Патологическая анатомия

На вскрытии обнаруживают признаки малокровия и дистрофии внутренних органов, обильное отложение жира в подкожной клетчатке, эпикарде, сальнике, множественные геморрагии в коже, слизистых оболочках, серозных покровах, внутренних органах. Иногда отмечают массивные кровоизлияния в головной мозг или мышцу сердца, являющиеся непосредственной причиной смерти. Костный мозг плоских костей бледно-розового или желтоватого цвета, иногда с тёмно-красными участками кровоизлияний. При сдавлении кости с поверхности разреза стекает кровянистая жидкость, богатая жиром. Среди жирового костного мозга могут наблюдаться участки сохранившейся кроветворной ткани. Размеры селезёнки и лимф, узлов часто уменьшены.

Микропрепарат печени (гипопластическая анемия): стрелкой указано отложение гемосидерина.

.  Микропрепарат почки (гипопластическая анемия): стрелками указано отложение гемосидерина в эпителии канальцев.

При микроскопическом исследовании костного мозга выявляется различная степень его опустошения. В случае аплазии в жировом костном мозге находят лишь небольшие скопления лимфоцитов, плазматических клеток и недифференцированных элементов, единичных гранулоцитов и нормобластов. При гипоплазии несколько чаще обнаруживают участки кроветворной ткани. Характерна неравномерность распространения очагов кроветворения не только в различных участках скелета, но и в пределах одной и той же кости. Структура костной ткани чаще сохранена. Как для ранних, так и для поздних фаз болезни характерно отложение гемосидерина в селезёнке, печени (рисунок 1) и костном мозге, реже в почках (рисунок 2), лимфатических, узлах.

К частым осложнениям гипопластической анемии относят фибринозно-геморрагические пневмонии и некротические изменения в слизистых оболочках и серозных покровах, коже, внутренних органах.

Течение и симптомы.

Заболевание может протекать остро, подостро или хронически. В острых случаях процесс начинается с бурного геморрагического диатеза, тяжёлой общей интоксикации, инфекционных осложнений. Чаще наблюдается постепенное нарастание симптомов. Появляются адинамия, слабость, головокружение, быстрая утомляемость, одышка при физической нагрузке, иногда боли в костях и области сердца. Отмечается восковидная бледность кожи без желтушности, малокровие видимых слизистых оболочек. Подкожная жировая клетчатка сохранена. При развитии глубокой тромбоцитогонении возникают кровоизлияния на коже, слизистых оболочках и глазном дне, носовые, десневые, маточные, кишечные, почечные и другие кровотечения. При прогрессировании процесса может иметь место неврологический симптоматика, обусловленная геморрагиями в головной мозг. При парциальной гипопластической анемии кровоточивость отсутствует. Размеры лимфатических узлов, селезёнки и печени не изменяются.

Картина крови. Анемия носит нормохромный, нормоцитарный, реже макроцитарный характер. Полихроматофилия отсутствует, число ретикулоцитов нормально или снижено. Лейкопения может достигать 1000 клеток в 1 микролитров. и менее; она обусловлена в основном гранулоцитопенией и сопровождается относительным лимфоцитозом. Абсолютное число лимфоцитов при резкой лейкопении также снижено. Отмечается тромбоцитопения с удлинением времени кровотечения и снижением ретракции кровяного сгустка. Плазменные факторы свёртывания крови не изменяются. Содержание сывороточного железа повышено, общая железо-связывающая способность сыворотки чаще повышена.

Парциальная гипопластическая анемия характеризуется хронический нормоцитарной анемией, часто без лейко- и тромбоцитопении, с глубокой ретикулоцитопенией.

Пунктат костного мозга, как правило, скудный, ядерные элементы представлены в основном лимфоцитами, немногочисленными гранулоцитами и нормобластами. Мегакариоциты чаще отсутствуют. Иногда, несмотря на явную панцитопению, пунктат оказывается довольно богатым; это связано с попаданием иглы в очаг сохранившегося кроветворения. Помимо чисто количественного дефицита эритробластических элементов, при гипопластической анемии отмечают признаки качественной их патологии (дизэритропоэз), мегалобластоидность, атипичные митозы, многоядерность . При парциальной гипопластической анемии пунктат костного мозга богат ядерными элементами, лейкотромбоцитопоэз не нарушен, но число клеток красного ряда нередко резко уменьшено или они полностью отсутствуют.

.  Микропрепарат костного мозга подвздошной кости (гипопластическая анемия): резкое преобладание жирового костного мозга над кроветворным. Костномозговые полости заполнены преимущественно жировой тканью, миелоидная ткань представлена маленькими островками чёрного цвета; × 280.

Трепанобиопсия подвздошной кости выявляет резкое преобладание жирового костного мозга над кроветворным (рисунок 3), иногда отсутствие последнего.

Исследование с радиоактивным железом ⁵⁹Fe даёт наиболее точную суммарную оценку эритропоэза: клиренс изотопа из плазмы замедлен, он накапливается в основном в печени, включение метки в эритроциты резко замедлено.

Осложнения. Основными осложнениями и непосредственной причиной смерти больных являются кровотечения и инфекционно-воспалительные процессы. Геморрагии выявляются при снижении числа тромбоцитов ниже критического уровня

(20 000—30 000 в 1 микролитров.), могут провоцироваться даже незначительными травмами (подкожные инъекции и так далее). Инфекции (пневмонии и другие) развиваются при достаточно длительном и выраженном (менее 500 в 1 микролитров.) снижении числа нейтрофилов.

Всякая лихорадка у больных гипопластической анемией, как правило, связана с наличием инфекционного очага; описано немало случаев развития у них острого лейкоза. Лейкозы на фоне гипоплазии лучевого или бензольного происхождения относятся к группе миелобластных или миеломонобластных и являются, видимо, поздним результатом лейкемогенного действия фактора, вызвавшего анемию. Значительно реже наблюдается присоединение к гипопластической анемии пароксизмальной ночной гемоглобинурии, хотя некоторые авторы трактуют в этих случаях гипопластическую анемию как гипопластическую стадию данной формы гемолитической анемии.

Диагноз основывается на наличии панцитопении и бедного ядерными клетками пунктата или трепаната костного мозга при отсутствии увеличения лимфатических узлов, селезёнки и печени. Гипопластическую анемию следует дифференцировать главным образом с панцитопениями другого происхождения. Обнаружение в крови молодых клеток белого или красного ряда, даже незначительное увеличение селезёнки всегда должны вызывать сомнение в диагнозе гипопластической анемии. В этих случаях можно предположить наличие алейкемических форм лейкозов, раковых метастазов в костный мозг, миеломной болезни. Диагноз обычно ставят на основании исследования пунктата костного мозга; миеломной болезни, кроме того, присущи характерные изменения белков сыворотки и (или) мочи. Панцитопения при миелофиброзе сопровождается, в отличие от гипопластической анемии, увеличением и миелоидной метаплазией селезёнки. Анемию Аддисона — Бирмера отличает от гипопластической анемии наличие глоссита, неврологический нарушений, ахлоргидрии, выраженного мегалобластоза костного мозга, хорошего терапевтического эффекта от витамина В₁₂. Диагноз пароксизмальной ночной гемоглобинурии даже в её ранней, гипопластической, стадии подтверждается положительными результатами сахарозной и кислотной проб . При подостром варианте лимфогранулематоза панцитопения сопровождается лихорадкой, нет резкого лимфоцитоза, в трепанате костного мозга иногда удаётся обнаружить клетки Березовского — Штернберга. Панцитопения вследствие гиперспленизма сопровождается, как правило, увеличением селезёнки.