Поставить диагноз
Назначить лечение
M6. Задача 19. Ребенок 10-ми мес., поступил в клинику на 3-й день болезни с диагнозом дизентерия. Родился в срок с массой тела 3250 гр. Находился на грудном вскармливании, с 6-ти мес. получает прикорм гречневой кашей, овощным пюре. Данное заболевание началось остро с повышения температуры до 37,4°С и появления жидкого стула со слизью 7-8 раз в сутки. При поступлении состояние средней тяжести, температура 37,2°С, вялый. Кожные покровы бледные, слизистые губ сухие. В легких – пуэрильное дыхание. Тоны сердца чистые, ритмичные. Живот мягкий, умеренно вздут. Стул 8 раз жидкий, со слизью, обильный, “брызжущий”. Копроцитограмма – наличие небольшого количества слизи, единичных лейкоцитов. Анализ крови на 5-й день болезни: Ле – 9,7х109/л, п – 14, с- 36, л – 68, мон. – 5, э – 3, СОЭ – 16 мм/час. Бакпосев кала – рост ЭПЭ серотипа О55.
Вопросы:
Предварительный диагноз?
С какими заболеваниями будете дифференцировать?
Назначить этиотропное лечение
M6. Задача 20. Ира 1 года 5 мес. госпитализирована на 3-й день болезни с диагнозом: Сальмонеллез, группы В (тифимуриум). В связи с тем, что был контакт с больным диареей, обследовалась на дому бактериологически — в посеве кала обнаружены сальмонеллы группы В (тифимуриум). Самочувствие все дни не нарушено, стул нормальный. При поступлении состояние удовлетворительное, температура нормальная. Стул в течение всего времени пребывания в стационаре оформлен, без патологических примесей. Копроцитограмма — без особенностей. Анализ крови: Ле — 9,6x109/л, п — 21, с — 38, СОЭ — 15 мм/час. При серологическом исследовании на 5-й день болезни РПГА положительна с сальмонеллезным антигеном группы В в титрах 1:200 и 1:400.
Вопросы:
Поставить диагноз с указанием клинической формы.
Назначить лечение.
M6. Задача 21. Ребенок 12-ти лет заболел остро. Повысилась температура тела до 38,6°С с ознобом, появились слабости боли в плечевых, локтевых, коленных суставах, урчание и периодические слабые боли в правой подвздошной области. К вечеру — тошнота, рвота. Стул 7 раз, жидкий, с зеленью, слизью. На 2-е сутки появилась гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, частота стула увеличилась до 10 раз, появилась насыщенная моча. При осмотре врач отметил увеличение печени на 2,5 см ниже края реберной дуги.
Вопросы:
О каких заболеваниях может идти речь?
Обоснуйте предварительный диагноз.
Какие эпидемиологические данные нужно уточнить у больного?
Составьте план лабораторного обследования и каковы ожидаемые результаты?
Назначьте план лечения.
M6. Эталон ответа к задаче 1.
Острый шигеллез, типичная, тяжелая форма.
Диета, оральная регидротация, дезинтоксикационная, десенсобилизирующая и стимулирующая терапии. Витамины группы В и С, антибиотики: клафоран 100 мг/кг массы тела в/м; амикацин 15 мг/кг массы тела в/м. Курс антибиотикотерапии 7 дней.
M6.Эталон ответа к задаче 2.
Острый шигеллез, типичная, тяжелая форма.
Общеклинические анализы, бактериологическое исследование кала, рвотных масс, промывных вод желудка на патогенную флору.
Инфузионная терапия из расчета: Жсут. из расчета: ФП (1150 мл по формуле Холидей –Сегара) + ОД (5% - 750 мл) + ТПП (в условии задач не указаны). Планируется ввести в/в в первые 8 часов: 1/3 ФП (390 мл) + ОД (750 мл) + ТПП (?) ≈ 1140 мл; за остальные 16 часов – 2/3 ФП (840 мл) + ТПП (?) в/в или через рот. Этиотропная терапия – антибиотики из группы резерва (цефотаксим 50-100 мг/кг/сутки, амикацин 15 мг/кг массы тела в сутки, роцефин и др.). Курс антибиотикотерапии 7 дней.
M6. Эталон ответа к задаче 3.
Бактерионосительство шигелл Зоне.
Серологическое исследование в РПГА с диагностикумом шигелл Зоне.
В зависимости от полученного результата серологического исследования: при отсутствии титра АТ - бактерионосительство шигелл Зоне; при выявлении титра АТ в разведении 1:100 и выше – стертая (атипичная) форма шигеллеза Зоне.
Бактерионосителя пролечить дизентерийным бактериофагом (курс 5 дней); больного стертой формой – бактериофагом (монотерапия) или в сочетании с химиопрепаратами (нифуроксазид, бактрим, хлорхинальдон)
M6. Эталон ответа к задаче 4.
Сальмонеллез, гастроинтестинальная (гастроэнтеритная) форма, средней тяжести.
Общеклинической исследование с целью выяснения тяжести заболевания; бактериологической исследование кала, рвотных масс, промывных вод желудка, остатков мясного салата (если есть) с целью выделения возбудителя.
Этиотропная терапия: сальмонеллезный бактериофаг в сочетании с антибиотиками (амикацин,тамоксициллин/клавулонат, хинолоны(неграм, невиграмон); симптоматическая терапия; противорвотные средства (церукал, реглан); спазмолитики (но-шпа, спазмопен, спазмовералган,тпапаверин и др.)
M6. Эталон ответа к задаче 5.
Сальмонеллез, гастроинтестинальная (гастроэнтеритная) форма, средней тяжести. Эксикоз 1 степени.
Общеклинические исследования, копроцитологическое, бактериологическое исследование кала, рвотных масс,промывных вод желудка на патогенную флору, серологическое исследование (РПГА с поливалентным сальмонеллезным диагностикумом).
Оральная регидратация из расчета 40-50 мл/кг/сут. На 4-6 час. начального этапа и столько же на 18-20 час. поддерживающего этапа. Инфузионная терапия — Жсут. из расчета: ФП (1125 мл по методу Холидей-Сегара) + ОД (50 мл х 16 кг = 800 мл) + ТПП (20 мл х 16 кг = 320 мл) = 2245 мл. Предполагается ввести в первые 8 часов: 1/3 ФП (390 мл) + ОД (800 мл) +1/3ТПП (100 мл) = 1290 мл. В остальные 16 часов - 2/3 ФП (785мл) + ТПП (220 мл) = 1005 мл (в/в или через рот). Соотношение глюкоза/кристаллоиды = 2:1.
M6. Эталон ответа к задаче 6.
1. Острый эшерихтоз (О119), легкой степени.
2. Этиотропная терапия – нифуроксазид ½ ч.л.х 4 раза в сутки внутрь, витамины С, В, биопрепараты (линекс, бактисубтил, хилак и др.).
M6. Эталон ответа к задаче 7.
Энтеропатогенный эшерихиоз (O55), типичная энтеритная форма, легкая степень тяжести.
Дифференцировать нужно с простой диареей, сальмонеллезом, иерсиниозом, ОКИ, вызванными УПБ, ротавирусной инфекцией, пищевой аллергией, холерой (по эпидпоказаниям).
Этиотропная терапия: один из стартовых химиопрепаратов (нифуроксазид, хлорхинальдон, энтерол-250, бактрим, суметролим); колипротейный бактериофаг.
M6. Эталон ответа к задаче 8.
Температура тела 39-40°С (может быть гипотермия), выраженная интоксикация, возможно развитие нейротоксикоза; эксикоз 1-2 степени по вододефицитному или соледефицитному типу; парез кишечника 1-2 степени. Частота стула 15-20 раз в сутки, рвота 3-5 раз в сутки «фонтаном».
Объем Ж.сут. из расчета: ФП (100 мл х 8 кг = 800 мл) + ОД (до 10% - 60-90 мл/кг = 630-910 мл) + ТПП (рвота, понос — 40 мл х 8 кг = 320 мл; интоксикация — 30-60 мл х 8 кг = 240-480 мл; парез кишечника 2 степени — 20 мл х 8 кг = 160 мл; на 1°Т°>37° - 20 мл х 8 кг = 160 мл) = 2310-2840 мл. Предполагается ввести в первые 8 часов: 1/3 ФП (« 260 мл) + ОД (630-910 мл) + объем ТПП за 8 час. Из этого объема 2/3 — в/в, 1/3 — через рот. Соотношение глюкозо-солевых растворов при вододефи- цитном типе эксикоза — 3:1, при соледефицитном — 1:1.
M6. Эталон ответа к задаче 9.
Копроцитограмма, бактериологический кала.
Регидрон, оралит, глюксалан, ОРС-200; зеленый чай.
Госпитализация в инфекционный стационар.
M6. Эталон ответа к задаче 10.
1. С шигеллезом, сальмонеллезом, энтероинвазивным эщерихиозом, острым аппендицитом, инвагинацией.
Бактериологическое исследование кала, серологическое исследование (РПГА с диагностикумом enterocolitica ОЗ, О9).
Консультация хирурга.
M6. Эталон ответа к задаче 11.
1. Сальмонеллез группы В (тифимуриум), атипичная, (стертая) форма.
2. Сальмонеллезный бактериофаг по 2 табл. х 2 раза/сут., курс — 5 дней.
M6. Эталон ответа к задаче 12.
1. Об иерсиниозе, энтеровирусной инфекции, сальмонеллезе, псевдотуберкулезе, вирусном гепатите А.
2. На основании острого начала заболевания, симптомов общей интоксикации, артралгического и абдоминально синдромов с быстрым присоединением желудочно-кищечных расстройств; учитывая появление таких симптомов гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер увеличение печени, появление насыщенной мочи, т.е. полиморфизма клинических симптомов — можно думать об иерсиниозе (тяжелая генерализованная форма).
3. Необходимо уточнить наличие контакта с грызунами или домашними животными; указание на употребление в пище салатов из свежих овощей или молочных продуктов, не подвергшихся термической обработке.
4. Общий анализ крови (возможны лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускоренная СОЭ); бакисследование кала (выделение иерсинии энтероколитика ОЗ, О9); серологическое исследование РПГА с диагностикумом иерсинии энтероколитика (выявление титра AT в разведении 1:200 и выше на 6-10 сутки) или методом ИФА — на 3 сутки; биохимическоеисследование крови на билирубин и трансаминазы (возможно повышение общего билирубина за счет прямой фракции, нормальная или повышенная активность ферментов).
5. Диета (стол № 4); этиотропные препараты (левомице-тимн, амикацин, цефтриаксон); оральная регидратация из расчета 40-50 мл/кг массы на 1-й этап и столько же на 2-й этап регидратации; десенсибилизирующая терапия (кларитин), нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, индометацин).
M6. Эталон ответа к задаче 13.
В ясли не допускать. Пролечить антибиотиком или сальмонеллезным бактериофагом как носителя. Диспансерное наблюдение в КИЗе — 3 мес.
M6. Эталон ответа к задаче14.
Все, содержащие цельное молоко, и сладкие.
Панкреатин. Бификол.
Вздутие живота, урчание, болезненность при пальпации, мацерация кожи вокруг ануса.
M6. Эталон ответа к задаче 15.
Острая кишечная инфекция. Энтеропатогенный эшерихиоз.
Гастроэнтерит, токсико-эксикоз 2 степени.
Контактно-бытовой.
Бактериологическое исследование кала.
После 6 часового перерыва — дозированное кормление грудным (или донорским) молоком или адаптированной кисломолочной смесью («Виталакт», «НАН-кисломолочный»), начиная с 10-20 мл каждые 2 часа, увеличивая на 10-20 мл в каждое последующее кормление.
Ампициллин или цефотаксим.
M6. Эталон ответа к задаче 16.
Иерсиниоз, генерализованная смешанная форма.
Назначить посевы испражнений, крови, мочи на иерсинии. Исследование парных сывороток в РНГА, РА. Выявление антигенов иерсиний в моче и копроэкстрактах иммунологическим методом.
Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.
Левомицетина сукцинат натрия 50-100 мг/кг/сут., курс 10 дней.
Правильное хранение продуктов питания, борьба с грызунами.
M6. Эталон ответа к задаче 17.
Бактериологический — выделение иерсиний из фекалий. Серологический — обнаружение антител в сыворотке крови больного при постановке РПГА с иерсинозным диагностикумом.
M6. Эталон ответа к задаче 18.
Острый шигеллез, типичная, тяжелая форма.
Диета, оральная регидротация, дезинтоксикационная, десенсобилизирующая и стимулирующая терапии. Витамины группы В и С, антибиотики: клафоран 100 мг/кг массы тела в/м; амикацин 15 мг/кг массы тела в/м. Курс антибиотикотерапии 7 дней.
M6. Эталон ответа к задаче 19.
Энтеропатогенный эшерихиоз (O55), типичная энтеритная форма, легкая степень тяжести.
Дифференцировать нужно с простой диареей, сальмонеллезом, иерсиниозом, ОКИ, вызванными УПБ, ротавирусной инфекцией, пищевой аллергией, холерой (по эпидпоказаниям).
Этиотропная терапия: один из стартовых химиопрепаратов (нифуроксазид, хлорхинальдон, энтерол-250, бактрим, суметролим); колипротейный бактериофаг.
M6. Эталон ответа к задаче 20.
1. Сальмонеллез группы В (тифимуриум), атипичная, (стертая) форма.
2. Сальмонеллезный бактериофаг по 2 табл. х 2 раза/сут., курс — 5 дней.
M6. Эталон ответа к задаче 21.
1. Об иерсиниозе, энтеровирусной инфекции, сальмонеллезе, псевдотуберкулезе, вирусном гепатите А.
2. На основании острого начала заболевания, симптомов общей интоксикации, артралгического и абдоминально синдромов с быстрым присоединением желудочно-кищечных расстройств; учитывая появление таких симптомов гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер увеличение печени, появление насыщенной мочи, т.е. полиморфизма клинических симптомов — можно думать об иерсиниозе (тяжелая генерализованная форма).
3. Необходимо уточнить наличие контакта с грызунами или домашними животными; указание на употребление в пище салатов из свежих овощей или молочных продуктов, не подвергшихся термической обработке.
4. Общий анализ крови (возможны лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускоренная СОЭ); бакисследование кала (выделение иерсинии энтероколитика ОЗ, О9); серологическое исследование РПГА с диагностикумом иерсинии энтероколитика (выявление титра AT в разведении 1:200 и выше на 6-10 сутки) или методом ИФА — на 3 сутки; биохимическоеисследование крови на билирубин и трансаминазы (возможно повышение общего билирубина за счет прямой фракции, нормальная или повышенная активность ферментов).
5. Диета (стол № 4); этиотропные препараты (левомице-тимн, амикацин, цефтриаксон); оральная регидратация из расчета 40-50 мл/кг массы на 1-й этап и столько же на 2-й этап регидратации; десенсибилизирующая терапия (кларитин), нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, индометацин).