5. Акскультация сердца

Методика аускультации

1. Сердце выслушивают (если позволяет состояние больного) стоя, лежа на левом боку, на левом боку вполоборота, стоя после физических упражнений.

2. Чтобы не мешали дыхательные шумы выслушива­нию сердца, больной делает глубокий вдох, затем пол­ный выдох и задерживает дыхание на выдохе (нена­долго).

3. Аускультацию проводим стетоскопом (непосред­ственная аускультация неприемлема из-за слишком близкого расположения клапанов сердца).

4. Последовательность аускультации:

1. Митральный клапан - в области верхушечного толчка.

2. Аортальный клапан - 2-е межреберье справа от грудины.

3. Клапан легочного ствола - 2-е межреберье сле­ва от грудины.

4. Трехстворчатый клапан - у основания мечевид­ного отростка справа.

5. Точка Боткина-Эрба - 3-е межреберье слева от грудины (аорта).

Тоны сердца

У здоровых людей всегда выслушиваются 2 тона сердца.

В образовании I тона участвуют 3 фактора.

- начальные ко­лебания обусловлены сокращением миокарда желудочков (мышечный фактор).

- главный (клапанный) фактор связан с колебаниями створок закрывшихся атриовентрикулярных клапанов.

- гонечная часть I тона образована колебаниями аорты и легочной артерии (сосудистый фактор).

II тон воз­никает в результате:

- напряжения створок закрывшихся кла­панов аорты и легочной артерии (клапанный фактор);

- колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор).

У здоровых лю­дей на верхушке сердца слышны громкий I тон, короткая пауза (систола желудочков) и менее громкий II тон, за которым следует более продолжительная пауза (диастола же­лудочков). На основании сердца II тон громче, чем пер­вый. Это обусловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являются проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования.

При патологии звучность тонов сердца может изменять­ся, что затрудняет определение I и II тона при аускульта­ции.

При определении тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пуль­сацией сонных артерий.

Звучание сердечных тонов может ослабевать или усили­ваться. Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или полости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. При улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщива­ние краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются.

Одновременное изменение звучности тонов не имеет суще­ственного значения для диагностики поражения самого серд­ца. Большее диагностическое значение имеет изолирован­ное изменение силы I или II тона.

Ослабление I тона на верхушке и у основания мечевидного отростка обычно связано со следующими причинами:

1) отсутствием периода замкнутых клапанов (при недо­статочности митрального или трехстворчатого клапа­на), когда не происходит нормального напряжения разрушенных или деформированных их створок;

2) повышением диастолического наполнения желудоч­ков (недостаточность митрального и аортального кла­панов), когда уменьшается амплитуда колебания ство­рок клапанов;

3) ослаблением сократительной способности миокар­да (при миокардите, дистрофии миокарда, кардио­склерозе) за счет ослабления мышечного компонен­та I тона;

4) выраженной гипертрофией желудочка, при которой снижается скорость сокращения миокарда из-за за­медления его возбуждения.

Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается при:

1) уменьшении диастолического наполнения желудоч­ка, что приводит к более быстрому и энергичному сокращению его и увеличению амплитуды колебаний клапана (митральный стеноз);

2) увеличении скорости сокращения миокарда, наблю­даемой при тахикардии, экстрасистолии.

Оценка силы I тона проводится на верхушке в сравне­нии со II тоном.

I тон считается ослабленным, если он по громкости равен II или тише его. При поражении миокар­да выравнивание I тона по громкости со II может в услови­ях тахикардии сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аускультативный фе­номен, называемый «маятникообразным ритмом».

Различные физиологические и патологические причи­ны способны приводить к неодновременному закрытию ат­риовентрикулярных или полулунных клапанов сердца, что может улавливаться как расщепление или даже раздвоение I или II тона.

II тон оценивается на основании сердца. В норме здесь он громче I тона и, как правило, одинаков по силе во II межреберье справа и слева. Если II тон на аорте или на легочной артерии равен по громкости I тону или тише его, он считается ослабленным. В случае более громкого его звучания с той или другой стороны говорят об акценте II тона на аорте либо на легочной артерии.

Акцент II тона на аорте может при этом возникать как вследствие его усиления в этой точке, так и вследствие ос­лабления на легочной артерии. Следовательно, конкрет­ными причинами этого явления могут быть повышение ар­териального давления в большом круге кровообращения, уплотнение стенок аорты, а также недостаточность клапа­на легочной артерии и снижение давления в малом круге (стеноз устья легочной артерии). Акцент II тона на легоч­ной артерии, в свою очередь, может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте. Конкретными причинами этого могут являться повышение артериального давления в малом круге кровообращения, уплотнение стенки легочной артерии, а также недостаточ­ность аортального клапана и снижение давления в большом круге.

Следует знать, что в детском и юношеском возрасте II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. В зрелом возрасте их громкость одинакова, а у пожилых II тон гром­че на аорте в связи с ее уплотнением при атеросклерозе.

Добавочные тоны и трехчленные ритмы

Возможно появление добавочных тонов (экстратонов) в систолу или диастолу.

В систолу они появляются при про­лапсе митрального клапана («систолический клик»), когда его створки «проваливаются» в полость левого предсердия, или при натяжении сращенных листков перикарда (перикардтон). Диастолические экстратоны обусловливают по­явление трехчленного ритма («ритма галопа», «ритма пере­пела»). «Ритм галопа» связан с появлением III или IV тона и напоминает стук копыт скачущей лошади.

Эти тоны обус­ловлены снижением тонуса сердечной мышцы: III тон по­является в момент пассивного наполнения левого желудочка в начале диастолы, а IV связан с быстрым наполнением его кровью во время сокращения левого предсердия. Трех­членный ритм с добавочным III тоном образует протодиастолический «ритм галопа», а с IV тоном — пресистолический. «Ритм галопа» обнаруживается лучше у верхушки серд­ца или в III—IV межреберьях слева у грудины. III тон, свя­занный с несовершенством регуляции тонуса миокарда, можно выслушать у здоровых худощавых лиц в возрасте до 20 лет, а IV — у детей до 6 лет.

Другой разновидностью трехчленного ритма является «ритм перепела». В нормальных условиях створки митраль­ного клапана открываются бесшумно. При митральном сте­нозе они склерозируются, срастаются между собой по кра­ям и не могут свободно открываться, а только прогибают­ся в сторону левого желудочка под действием высокого давления в левом предсердии. Это прогибание сопровож­дается характерным звуком (щелчком), который следует за II тоном.

Сочетание громкого («хлопающего») I тона, II тона и «митрального щелчка» образует трехчленный ритм — «ритм перепела». В отличие от раздвоения II тона, «митральный щелчок» лучше выслушивается на верхушке и в положении больного на левом боку, а не на основании, и сочетается с другими признаками митрального стеноза.

Шумы сердца

Шумы сердца — патологические звуковые явле­ния, возникающие в полостях сердца и в надклапанном отделе восходящей части аорты или легочного ствола при появлении завихрений в них потока крови — повторные многократные звуковые колебания, воспринимаемые как звуки разнообразного тембра.

Механизмы, обусловливающие появление сер­дечных шумов:

1) ток крови через суженный участок (стеноз аорты);

2) ускорение тока крови через нормальную структуру (аортальный систолический шум при увеличении кровотока вследствие анемии);

3) поступление крови в расширенный участок (аортальный систолический шум при аневризматическом расширении аорты);

4) регургитация при недостаточности клапана (митральная недостаточность);

5) патологический сброс крови из камеры с высоким давлением в камеру с более низким дав­лением (дефект межжелудочковой перегородки).

Выделяют следующие виды шумов сердца.

1. Интракардиалъные — возникают внутри серд­ца. Они в свою очередь подразделяются на:

— органические — возникают при анатомичес­ких изменениях в строении клапанов сер­дца (т.е. изменении створок, сухожильных нитей, папиллярных мышц);

— функциональные — образуются при увеличении скорости кровотока (тиреотоксикоз, лихо­радка, нервное возбуждение) или уменьше­нии вязкости крови (анемия).

У здоровых людей, особенно в детском и моло­дом возрасте, иногда выявляются так называемые «невинные» шумы, которые обусловлены уско­ренным кровотоком через аортальные и легочные клапаны. Они обычно исчезают, когда пациент сидит.

Свойства функциональных шумов:

1) в основном систолические;

2) непостоянны, возникают и исчезают при раз­личных положениях тела, физической нагрузке, в разных фазах дыхательного цикла;

3) чаще всего выслушиваются над легочным стволом и реже над верхушкой;

4) непродолжительные, мягкие, дующие шумы;

5) выслушиваются на ограниченном участке и не проводятся далеко от места возникновения;

6) не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменение тонов).

2. Экстракардиалъные — возникают вне сердца. Наиболее важными из них являются:

— шум трения перикарда — при отложениях фиб­рина на листках перикарда (сухой перикар­дит, раковые узелки, ИМ), подобен хрусту снега, шуму трения плевры или шелесту бумаги. Отличия от интракардиальных шумов: не всегда совпадает с систолой или диастолой, часто выслушивается в течение всего сердечного цикла, за короткое время может выслушиваться то в систолу, то в диа­столу, непостоянен, появляется и исчезает, не совпадает по локализации с точками аус- культации клапанов (лучше всего выслуши­вается в области абсолютной тупости серд­ца, у его основания, у левого края грудины в третьем и четвертом межреберьях), слабо проводится с места образования, ощущает­ся более близким к уху исследующего, чем интракардиальные шумы, усиливается при прижатии стетоскопа и при наклоне тулови­ща вперед;

— плевроперикардиалъный шум — при трении лис­тков плевры синхронно с деятельностью сердца (воспаление плевры). Лучше выслу­шивается по левому краю относительной тупости сердца, сочетается с шумом трения плевры, меняет свою интенсивность в раз­ных фазах дыхания (усиливается при глубо­ком вдохе).

При аускультации шумов определяют:

1) отношение шума к фазе сердечной деятель­ности (систоле или диастоле);

2) свойства шума, его характер, сила, продол­жительность;

3) локализация шума (место его наилучшего выслушивания);

4) направление проведения шума (иррадиа­цию).

Места наилучшего выслушивания и проводимость шумов

Лучше все­го шумы выслушиваются в точках аускультации тех кла­панов, в области которых они образовались. Шумы хо­рошо проводятся по току крови и в некоторых случаях лучше выслушиваются в отдалении от места их возник­новения.

При стенозе устья аорты систолический шум выс­лушивается во 2-м межреберье справа от грудины и про­водится по ходу кровотока на сонные артерии и другие крупные артерии, в яремную ямку и даже на спину на уровне 1-3-го грудных позвонков.

При недостаточности аортального клапана диастолический шум лучше выслушивается не над аорталь­ным клапаном, а у левого края грудины у места при­крепления 3-го реберного хряща (точка Боткина-Эрба) по ходу обратного тока крови из аорты в левый желу­дочек.

При стенозе митрального клапана диастолический шум выслушивается на верхушке сердца на ограничен­ном пространстве. При недостаточности митрально­го клапана систолический шум лучше всего выслуши­вается на верхушке сердца и проводится в подмышеч­ную область по плотной мышце левого желудочка либо по ходу обратного тока крови из левого желудочка в ле­вое предсердие - во 2-3-м межреберьях слева от гру­дины.

Артериальный пульс

Артериальный пульс — это ритмические колебания стенки артерии, обусловлен­ные изменением ее кровенаполнения в результате сокращения сердца

Свойства артериального пульса

Симметричность:

— симметричный;

— несимметричный

Ритм:

— правильный

— неправильный

Дефицит пульса

Частота:

— норма — 60—90 в мин;

— тахикардия — выше 90 в мин;

— брадикардия — ниже 60 в мин

Напряжение пульса:

— напряженный или твердый

— ненапряженный или мягкий

Наполнение пульса:

— полный

— пустой

Величина пульса:

— равномерный (в норме)

— большой

— малый

— нитевидный

— альтернирующий

— интермиттирующий

— парадоксальный

Форма пульса:

— скорый, или скачущий

— высокий

— медленный

Исследование артериального пульса

Исследование артериального пульса на луче­вой артерии проводят кончиками II, III, IV паль­цев, охватывая правой рукой руку пациента в области лучезапястного сустава.

После обнаружения пульсирующей лучевой артерии определяют свойства артериального пульса:

1) частота;

2) ритмичность;

3) напряжения пульса;

4) наполнение пульса;

5) величина пульса;

6) форма пульса.

Вначале прощупывают артериальный пульс на обеих руках, чтобы выявить возможные отли­чия наполнения и величины пульса справа и слева, которые наблюдаются при односторонних облитерирующих заболевани­ях крупных артерий и при наружной компрес­сии крупных артериальных сосудов (аневризма аорты, опухоль средостения, расширение левого предсердия при митральном стенозе и т.п.).

Затем приступают к подробному изучению пульса на одной руке, обычно левой.

Частоту пульса определяют путем подсчета пульсовых ударов за 15—30 с с умножением полученного зна­чения соответственно на 4 или 2. При неправиль­ном ритме следует подсчитывать пульс в течение целой минуты.

Ритм пульса может быть правильным и непра­вильным. Правильный ритм (регулярный пульс) регистрируют в норме — пульсовые волны сле­дуют через равные промежутки времени. Если между пульсовыми волнами отмечают неравные промежутки времени, ритм называют неправиль­ным, а пульс — нерегулярным или аритмичным.

Напряжение пульса характеризуется тем дав­лением, которое необходимо оказать на сосуд, чтобы полностью прервать пульсовую волну на периферии. По напряжению пульса можно ориентировочно оценить АД. Напряженный или твердый пульс — при котором для полного пережатия пульсирующей артерии необходимо усилие, превышающее обычное; его наблюдают при АГ. Мягкий пульс — пульс, при котором для полного пережатия артерии необходимо лишь незначительное усилие.

Наполнение пульса оценивают при сравнении объема (диаметра) артерии при полном ее сдавлении и при восстановлении в ней кровотока. По наполнению различают пульс удовлетворитель­ного наполнения, или полный, и пульс пустой.

Величину пульса определяют на основании общей оценки напряжения и наполнения пуль­са, их колебаний при каждом пульсовом ударе. Величина пульса тем больше, чем больше ампли­туда пульсовой волны. По величине различают пульс большой и пульс малый.

Форму пульса характеризует быстрота подъема и снижения давления внутри артерии, зависящая от скорости, с которой ЛЖ выбрасывает кровь в артериальную стенку. Пульс с быстрым подъемом пульсовой волны и быстрым ее спадом характери­зуют как скорый. Высокий пульс характеризуется большой амплитудой пульсовой волны. Для мед­ленного пульса характерны медленный подъем и постепенное снижение пульсовой волны.

Исследование артериального пульса на луче­вой артерии заканчивают определением дефицита пульса. При этом один исследующий подсчи­тывает в течение одной минуты ЧСС, а другой частоту пульса. Дефицит пульса т.е. разность между ЧСС и частотой пульса, появ­ляется при некоторых нарушениях ритма сердца (мерцательная аритмия, частая экстрасистолия и др.) и свидетельствует о снижении функциональ­ных возможностей сердца.

Артериальное давление

Артериальное давление — это давление, которое оказывает кровь на стенку артерий

Правила измерения АД:

1.Отдых перед измерением не менее 5 мин

2.Исключить прием кофе и курение за 1 ч до измерения

3.Подбор манжетки с учетом окружнос­ти плеча пациента

4.Полная опора предплечья на горизон­тальную поверхность

5.Нескрещенные ноги

6.Середина баллона манжеты на уровне сердца пациента

7.Молчание

п