2. Осмотр грудной клетки

При осмотре прекардиальной области можно обнаружить верхушечный толчок и патологические пульсации. У половины здоровых людей в 5 межреберье, на 1 – 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (в области верхушки сердца) видна ограниченная ритмическая пульсация – верхушечный толчок. При заболеваниях сердца верхушечный толчок может быть смещен, давать более сильную и разлитую пульсацию. Выпячивание грудной клетки в области сердца («сердечный горб») можно обнаружить у лиц, страдающих пороком сердца с детства.

При осмотре определяют наличие (или отсутствие) следующих симптомов:

- сердечного горба (выпячивание передней стенки грудной клетки над проекцией сердца);

- верхушечный (физиологический) и сердечный (патологический) толчки;

- патологическая пульсация в области шеи, яремной ямки, сердца, подложечной об­ласти.

Осматриваются места расположения крупных сосудов.

При осмотре выявляют наличие (или отсутствие) следующих симптомов:

- пульсация сонных артерий;

- набухание шейных вен;

- пульсация набухших шейных вен;

- наличие видимого рисунка подкожных вен на нижних конечностях.

3. Пальпация

Целью исследования является определение верхушечного толчка, его характеристик, сердечного толчка.

Пальпация проводится в положении больного стоя, сидя или лежа на спине. Врач располагается стоя спереди справа от больного или сидя справа лицом к нему.

Определение верхушечного и сердечного толчков.

Врач кладет правую ладонь (пальцы кисти сомкнуты) на переднюю грудную стенку исследуемого основанием кисти на середине грудины, пальцами – к подмышечной области, между 4 и 7 ребром, а кончики пальцев – над верхушкой сердца. Осуществляется продвижение ладони снаружи внутрь до ощущения верхушечного толчка.

Исследующий должен определить наличие или отсутствие пульсации под кистью.

Если пульсация ощущается ладонной поверхностью кисти (особенно резко выраженная по левому краю грудины и в эпигастральной области), констатируется наличие сердечного толчка. Сердечный толчок образован сокращением правого желудочка. Локализация – 4 ребро или 4-ое межреберье наружу от левого края грудины. В норме определяется у молодых людей с тонкой грудной стенкой.

Если же пульсация ощущается под пальцами, констатируется наличие верхушечного толчка.

Локализация верхушечного толчка в норме — пятое межреберье, на 1,0—1,5 см внутрь от левой срединно-ключичной линии, при положении пациента на левом боку верхушечный толчок смещен влево на 3—4 см, на правом — на 1,0—1,5 см вправо. Ширина в норме составляет 1-2 см.

4. Перкуссия сердца

Определение границ относительной сердечной тупости (определение части контура сердца, прикрытой легким)

Границы относительной сердечной тупости в норме:

Правая: 4 – ое межреберье по краю или на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая: на 1 см внутрь от левой среднеключичной линии

Верхняя: нижний край 3 ребра или 3 –е межреберье.

Контуры сердца:

2 — правый контур относи­тельной сердечной тупости и сосудистого пучка;

I — верхняя полая вена;

II — правое предсердие;

Л — левый контур относитель­ной сердечной тупости;

I — дуга аорты;

II — легочная артерия,

III — ушко левого предсердия;

IV — левый желудочек.

↓

Перкуссия сердца.

Перкуссия сердца имеет своей задачей опре­деление величины, положения и конфигурации сердца и сосудистого пучка.

До выполнения перкуссии необходимо убе­диться в отсутствии деформации грудной клетки, способной исказить перкуторные данные. При грубых деформациях от перкуссии сердца прихо­диться отказаться.

Для понимания полученных данных следует помнить, что сердце прилегает к грудной клетке только меньшей частью своей передней поверх­ности. Между передней стенкой грудной клетки и сердцем по бокам выдвигаются легкие. Площадь сердца, непосредственно прилегающая к грудной клетке, дает при перкуссии тупой звук и назы­вается площадью «абсолютной» тупости, а часть передней поверхности сердца, прикрытая лег­кими, дает при перкуссии лишь притуплённый звук и называется «относительной тупостью». Изменения величины абсолютной тупости имеют ограниченное значение, так как зависят как от изменений самого сердца, так и в значительной степени от состояния легких. Изменения отно­сительной тупости главным образом зависят от изменений размеров сердца.

Правила перкуссии сердца:

1) вертикальное положение пациента;

2) удобное положение пациента и врача;

3) палец-плессиметр расположен параллельно определяемой границе;

4) при определении границ относительной тупости перкуссия идет от ясного звука к притуп­лённому, абсолютной тупости — от притуплённо­го к тупому;

5) отметку найденных границ производят по краю пальца, обращенному к более ясному пер­куторному звуку.

Относительная сердечная тупость — это про­екция передней поверхности сердца на грудную клетку, что соответствует истинным границам сердца.

Определение границ относительной сердечной тупости.

1. Определение правой границы. Определяют высоту стояния диафрагмы. Высота стояния диафрагмы соответствует нижней границе легкого и располагается на уровне 4 ребра. Необходимо опре­делить нижнюю границу правого легкого по пра­вой срединно-ключичной линии перкутируя параллельно ключице сверху вниз (в норме —4 ребро). Затем палец-плессиметр помещают на 2 межреберья вверх (в норме в 4- межреберье), и перкутируют по нему, по направлению к сердцу до появления притуплённого перкуторного звука расположив руку параллельно грудине.

2. Определение левой границы. Пальпаторно опре­деляют верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается кнаружи от него, вертикально, пер­куссия ведется по направлению к грудине. Если верхушечный толчок не определяется, перкус­сия выполняется в пятом межреберье от передней подмышечной линии до грудины. В норме левая граница относительной тупости расположена в 5-м межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

3. Определение верхней границы. Верхняя граница находится на уровне 3- его ребра. Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно грудине на 1 см левее левой грудинной линии, перкутируя сверху вниз.