4. Перкуссия печени

Перкуссия печени по Курлову

1-й размер — среднеключичная линия, в норме составляет 10 см;

2-й размер, средняя линия в норме составляет 9 см;

3-й размер (косой), вдоль левого реберного края, в норме составля­ет 8 см

Метод перкуссии позволяет определить грани­цы, величину и конфигурацию органа.

Для определения границ печени применяется тихая перкуссия. Печень состоит из 2-х долей: правой и левой. Вначале определяют локализа­цию правой доли, затем - левой.

Границы печени определяются по 3 линиям:

— среднеключичной;

— передней срединной;

— левой реберной дуге.

Определение верхней границы печеночной тупости

Перкутируют сверху вниз вертикально по пра­вой среднеключичной линии до изменения ясного легочного звука на тупой печеночный. Найденная граница отмечается по верхнему краю пальца-плес­симетра. Граница соответствует нижнему краю правого легкого (в норме — шестое межреберье).

Верхнюю границу печени по передней средин­ной линии определить сложно, так как она распо­ложена за грудиной. За границу на этом уровне при­нимается условная точка, лежащая на одном уровне с верхней границей по среднеключичной линии.

Нижняя граница печени определяется по 3 названным линиям. Перкуссия проводится снизу вверх до появления тупого звука. Нижняя грани­ца печени в норме:

— по среднеключичной линии - на уровне реберной дуги;

— по передней срединной линии - на грани­це верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;

— по левой реберной дуге — на уровне левой парастернальной линии.

После нахождения границ печени необходи­мо определить ее размеры по этим линиям. Если печень увеличена, то размер по правой средне­ключичной линии обозначают дробью: в числи­теле — полный размер, в знаменателе — размер печени, выходящий из-под реберного края.

Исчезновение печеночной тупости, на месте которой определяется тимпанический звук, явля­ется важным признаком наличия газа в брюшной полости (например, при перфорации язвы желудка).

3. Лабораторные методы исследования

   1. Общий анализ крови.

   2. Биохимический анализ крови, коагулограмма (билирубин, АсАТ, АлАТ, γ-ГТП, ЩФ, ХЭ, Протромбиновый индекс, Исследование метаболизма Cu, Fe.

   3. Иммунологические тесты (определение иммуноглобулинов разных классов, комплемента, иммунные комплексы, антитела).

3. Инструментальные методы исследования печени.

   1. УЗИ применяется для оценки размеров, формы, структуры печени и наличия патологических образований.

   2. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография при выраженном нарушении функции печени со значительным повышение уровня билирубина, когда в/в введение контраста не дает достаточной информации, контрастирование проводится при введении контрастного вещества в желочные протоки через эндоскоп.

   3. Рентгенологическое исследование с барием.

   4. КТ с внутривенным контрастированием диагностическая ценность значительно выше, чем у УЗИ при небольших размерах образований печени.

   5. МРТ.

   6. Пункционная биопсия печени показания: гепатомегалия неясного генеза, желтуха и холестатический синдром, подозрение на медикаментозное, токсическое поражение печени и т.д.

   7. Лапароскопия только при невозможности установления диагноза при помощи ултразвуковых, рентгенологических и радионуклидных методов.

ЛИТЕРАТУРА

1.Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Акад. РАМН В.Т.Ивашкина и проф. А.А.Шептулина. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 240 с.

2.Пропедевтика внутренних заболеваний: конспект лекций / Д.А. Шевчук. – Ростов н/Д : Феникс, 2007. – 301 с.

3.Справочник терапевта / Б.И. Шулутко - 4-е изд. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2008. – 310 с.

5.Внутренние болезни / М.В. Малишевский, Э.А. Кашуба, Э.А. Ортенберг, А.Ш. Бышевский, Э.Н. Баркова. Тюмень: Издат. Центр «Академия», 2004. – 736 с.

6. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: Учебное пособие / Под ред. Ж.Д. Кобалова, В.С. Моисеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 400 с.