
- •Степанович заведующий кафедрой терапии педиатрического и
- •1 Этап. Субъективное исследование (расспрос больного):
- •1 Этап. Субъективное исследование (расспрос больного):
- •1. Жалобы
- •3.Основные жалобы больных с заболеваниями желудка.
- •1. Боли:
- •2. Рвота:
- •1. Боли:
- •2. Изменения стула:
- •1. Симптоматология заболеваний пищевода
- •2. Семиотика заболеваний желудка
- •3.Семиотика заболеваний кишечника
- •II этап. Объективное исследование
- •Общий осмотр осмотр полости рта и глотки
- •2. Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота
- •3. Пальпация
- •4. Перкуссия
- •Методы определения асцита
- •5. Аускультация
- •3. Исследование других органов и систем (клиническое).
- •Функциональная и инструментальная диагностика заболеваний желудка и кишечника
- •1. Рентгенологическое исследование
- •2. Ирригоскопия:
- •4. Эндоскопические исследования:
4. Перкуссия
Перкуссия живота применяется в основном для диагностики асцита. У здорового человека при перкуссии живота определяется тимпанический звук, высота которого в различных участках неодинакова: над кишечником более высокий, чем над желудком.
Появление газа в свободной брюшной полости (пневмоперитонеум) характеризуется усилением тимпанического звука, его высота становится одинаковой над всем животом
Чрезмерное газообразование в кишечнике (метеоризм) также сопровождается громким тимпаническим звуком.
Асцит, характеризуется выраженным притуплением перкуторного звука. При изменение положения тела больного свыободная жидкость перемещается. Соответственно изменяется локализация зон тупого звука и тимпанита. В вертикальном положении зона тимпанита располагается в эпигастрии, а зона тупого звука – в гипогастрии. Данный метод позволяет выявить не менее 1,5-2 л асцитической жидкости.
Методы определения асцита
Асцит — наличие свободной жидкости в брюшной полости — наиболее частой причиной является портальная гипертония. Повышение давления в воротной вене приводит к расширению капилляров и «выпотеванию» жидкой части крови в брюшную полость. Асцитическая жидкость представлена транссудатом. Асцит обычно развивается медленно и может становиться очень выраженным, приводя к значительному увеличению живота, появлению пупочной и бедренной грыж, бледных стрий на боковых отделах передней брюшной стенки и на бедрах. Он сопровождается олигурией из-за нарушенного всасывания воды в кишечнике.
Существуют различные методы выявления свободной жидкости в брюшной полости.
Метод флюктуации
Этот метод используется для подтверждения большого количества свободной жидкости в брюшной полости. Больной находится в горизонтальном положении. Для исключения передачи механических колебаний по брюшной стенке больной плотно ставит ребро своей ладони на переднюю брюшную стенку в области передней срединной линии. Врач плотно прикладывает левую ладонь к боковой поверхности живота, а правой рукой наносит прерывистые удары или щелчки с противоположной стороны. При этом левая рука должна почувствовать колебания асцитической жидкости.
Метод перкуссии
Над местами скопления жидкости в брюшной полости при перкуссии вместо нормального тимпанического звука определяется тупой звук. Для обнаружения асцита проводят перкуссию живота в различных положениях больного:
-лежа на спине и боку,
-стоя,
-в коленнолоктевом положении.
Палец-плессиметр располагают параллельно предполагаемому уровню жидкости.
Исследование начинают в положении больного на спине. Палец-плессиметр устанавливают параллельно срединной линии и перкутируют от области пупка по направлению к фланкам живота до появления тупого перкуторного звука (в норме — уровень передних подмышечных линий). Затем, не отнимая палец, больного поворачивают на противоположный бок. При наличии жидкости в брюшной полости она стекает вниз, и в этой области звук меняется на тимпанический. Если тупой звук сохранится после поворота пациента на бок, следует думать о других причинах этого притупления (опухоль кишечника, почки или скопление каловых масс в кишечнике и т.п.).
При выявлении жидкости методом перкуссии в положении больного стоя перкутируют сверху вниз по передней срединной линии. Если в нижних отделах живота (выше лобка) определяется тупой перкуторный звук, больного просят лечь на спину, предварительно заметив границу тупого перкуторного звука. В горизонтальном положении продолжают перкуссию от этой границы до лобка. В горизонтальном положении жидкость перемещается в область фланков живота и над лобком определяется тимпанический перкуторный звук. Если же притупление в нижних отделах живота сохраняется и в вертикальном, и в горизонтальном положении, то это свидетельствует об иной причине притупления (увеличение мочевого пузыря или матки и т.п.).
При выявлении жидкости методом перкуссии в коленно-локтевом положении, жидкость (и, следовательно, тупой звук) смещаются к пупочной области. Перкуссию проводят по боковым отделам живота к пупку. Этот метод позволяет выявить даже небольшое количество жидкости.
При осмотре живота диагностическое значение могут иметь форма живота и наличие равномерных или неравномерных выпячиваний или втяжений (западений) живота. Равномерное выпячивание живота наблюдается при наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцит). При асците, наряду с равномерным увеличением живота, часто обнаруживается выпячивание пупка за счет значительного увеличения внутрибрюшного давления и развития грыжи пупочного кольца. При скоплении в брюшной полости не слишком большого количества жидкости живот в горизонтальном положении больного приобретает своеобразную форму: уплощается околопупочная область и выпячиваются фланки живота («лягушачий» живот). Неравномерное (асимметричное) выпячивание различных отделов живота встречается при значительном увеличении отдельных органов печени, селезенки, при развитии опухолей и кист, исходящих из этих органов.
Перкуссия по Менделю — определение чувствительности брюшной стенки. Производится перкуссионным молоточком или средним пальцем правой руки. Ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота отрывисто, при этом в патологических случаях (свежая язва желудка или двенадцатиперстной кишки) на месте удара отмечается болезненность, иногда резкая (за счет висцеросенсорного рефлекса вследствие повышенной чувствительности пристеночного листка брюшины в месте, соответствующему пораженному органу).