3. Пальпация грудной клетки

Уточнение данных осмотра, определение бо­лезненности грудной клетки, определение эластичнос­ти (резистентности) грудной клетки, определение го­лосового дрожания. Пальпацией уточняем форму груд­ной клетки, симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Пальпацией можно выявить локализацию болезненности в грудной клет­ке, ее распространенность при патологии ребер, мышц, при воспалении межреберных мышц - межреберной невралгии.

Плевральные боли пальпаторно не выявляются. Боли в грудной клетке плеврального происхождения усилива­ются при наклоне туловища в здоровую сторону. Плев­ральные боли уменьшаются, если грудную клетку иммо- билизировать, сдавив ее с боков руками (симптом Янов­ского).

У здорового человека грудная клетка эластичная (эластичность определяется путем надавливания на грудную клетку в передне-заднем направлении (груди­на - позвоночник) и в боковых отделах). Эластичность грудной клетки снижается при эмфиземе легких (по­вышение воздухонаполненности легких), при гидро­тораксе (жидкость в плевральной полости), ателекта­зе (спадение легких), обширном воспалении легкого, при опухоли плевры и легких, а также в старческом возрасте.

Голосовое дрожание - это пальпаторное определение проведения голоса на грудную клет­ку. Голосовое дрожание определяется путем наложения ладоней или концевых фаланг пальцев рук на симмет­ричные места грудной клетки. У здорового человека го­лосовое дрожание в симметричных участках ощущается примерно одинаково, в верхних участках несколько громче, в нижних - слабее.

При патологических состоя­ниях органов дыхания голосовое дрожание может быть усиленным, ослабленным или совсем не определяется.

Усиление голосового дрожания - когда большой уча­сток легочной ткани или целая доля легкого становит­ся плотной, безвоздушной при условии, что проходи­мость бронха сохранена (крупозная пневмония, тубер­кулез, компрессионный ателектаз).

Ослабление голосо­вого дрожания - при скоплении в плевральной полос­ти жидкости или воздуха, при закупорке крупного брон­ха инородным телом или опухолью. При эмфиземе лег­ких наблюдается равномерное симметричное ослабле­ние голосового дрожания. В физиологических условиях ослабление голосового дрожания наблюдается при ожи­рении. Отсутствие голосового дрожания наблюдается при большом экссудате в плевральной полости.

4. Перкуссия

Перкуссия - (лат. дословно «через кожу»), - метод исследования, основанный на выстуки­вании по поверхности тела с одновременной оценкой получаемых звуков. При постукивании по телу человека возникают ко­лебательные движения органов и тканей, расположен­ных вглубь от места перкуссии. Характер этих колеба­ний (амплитуда, частота, продолжительность) опреде­ляется строением подлежащих органов, состоянием и свойством тканей, а также силой перкуторного уда­ра.

Перкуссия грудной клетки дает все три основные разновидности перкуторного тона: ясный (легочный), тупой, тимпанический.

Ясный легочный звук получается при перкуссии тех мест грудной клетки, где непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная ткань. Легочный звук продолжительный, низкий, громкий, нетимпанический.

Тупой (или притуплённый) звук получается на груд­ной клетке всюду, где к ней прилегают плотные парен­химатозные органы — сердце, печень. В патологических условиях притуплённый перкуторный звук наблюдает­ся при уменьшении воздушности легочной ткани или заполнении плевральной полости жидкостью. Звук вы­сокий, тихий, короткий, нетимпанический.

Тимпанический звук - получается при перкуссии грудной клетки всюду, где к грудной клетке прилежат полости, содержащие воздух. Звук громкий, длитель­ный, низкий или высокий. В норме тимпанический звук встречается при перкуссии живота над кишечником, желудком.

Задачи перкуссии легких: выявление патологических очагов (процессов) в легких и плевральных полостях, определение границ легких, подвижности нижнего края легких, границ и размеров патологического очага. В свя­зи с этим различают сравнительную перкуссию и то­пографическую перкуссию. Вначале проводят сравни­тельную перкуссию.

Перкуссию лучше проводить в вертикальном или си­дячем положении пациента; при перкуссии стоя руки па­циента должны быть опущены вниз, в положении сидя - руки на коленях. Обнажение больного до пояса. Пер­куссия осуществляется при спокойном, ровном дыхании.

Проведение перкуссии требует соблюдения ряда правил. Существуют общие правила перкуссии, основ­ными из которых являются:

1. Палец-плессиметр (средний палец левой кисти) дол­жен плотно соприкасаться с перкутируемым участ­ком, а остальные пальцы отделены от него.

2. Перкутирующий палец (средний палец правой кис­ти) должен быть согнут под прямым углом.

3. Перкуторный удар должен наноситься не всей рукой, а только путем сгибания и разгибания кисти, то есть только за счет движения в одном лучезапястном суставе.

4. Удары следует наносить коротко и отрывисто.

Сравнительная перкуссия

При проведении сравнительной перкуссии следует придерживаться следующих правил: перкутировать строго на симметричных местах, сила перкуторного удара должна быть одинакова - средняя, перкуссию начинают с правой стороны или со здоровой стороны на больную. Сравнительная перкуссия проводится в определенной последовательности - сверху вниз, спереди назад.

Перкутируют в следующих симметричных точках:

1. Над ключицами (верхушка легких).

2. По ключицам (ключица - плессиметр).

3. Под ключицами (1-е межреберье).

4. 2-е межреберье по срединно-ключичной линии.

5. 4-е межреберье на 1 см латеральнее срединно-ключичной линии.

6. 6-е межреберье по средней подмышечной линии.

7. Над лопатками.

8-9.В межлопаточной области 2 раза: на уровне верх­него угла и нижнего угла лопаток, палец-плессиметр располагается вертикально, лопатки максимально отведены в стороны, для чего пациент скрещивает руки на груди.

10. Под лопатками (6-е межреберье) - руки пациента опущены вниз.

При патологических процессах перкуторный звук может изменяться либо в сторону тупого, либо тимпанического.

В сторону тупого различают: укорочение, притупление, тупой звук, абсолютно тупой звук (бед­ренная тупость).

Эти изменения появляются в случаях, когда в лег­ких уменьшается воздушность или воздушность утра­чивается полностью, ткань становится более плотной (в ранние стадии крупозной пневмонии); притупле­ние - при очаговой пневмонии, тупой - легкое безвоз­душнокрупозное воспаление переходит в стадию «опеченения» (легкое становится плотным, как печень); ту­пой звук - при ателектазе. Абсолютно тупой звук опре­деляется при скоплении жидкости в плевральных полостях над проекцией этой жидкости.

Тимпанический оттенок или тимпанический звук - когда легкое содержит много воздуха (например, при эмфиземе - коробочный звук, разновидность тимпанического).

Локальное появление тимпанического звука - при наличии полости в легком (при абсцессе, туберкулез­ной каверне), если она опорожнена. Тимпанический звук с металлическим оттенком наблюдается при откры­том пневмотораксе.

Топографическая перкуссия

Основные правила топографической перкуссии: сила перкуторного удара тихая, палец-плессиметр рас­полагается параллельно определяемой границе, пере­движение пальца-плессиметра на ширину не более 1 пальца или 1 см. Отметка границы ставится по краю пальца-плессиметра со стороны звука, от которого пер­кутируем. Соблюдение последовательности: опреде­ление расположения верхушек спереди, определение расположения верхушек сзади, определение нижних границ легких по вертикальным линиям, определение экскурсии нижнего легочного края по вертикальным линиям, определение границ и размеров патологичес­кого очага.

Топографическая перкуссия включает определение верхних границ (высоты стояния верхушек легких), ширины полей Кренинга, нижних границ и подыижности нижних краев легких. Она проводится от ясного легочного звука к тупому тихой перкуссией.

Основные правила топографической перкуссии: сила перкуторного удара тихая, палец-плессиметр рас­полагается параллельно определяемой границе, пере­движение пальца-плессиметра на ширину не более 1 пальца или 1 см. Отметка границы ставится по краю пальца-плессиметра со стороны звука, от которого пер­кутируем.

Соблюдение последовательности: опреде­ление расположения верхушек спереди, определение расположения верхушек сзади, определение нижних границ легких по вертикальным линиям, определение экскурсии нижнего легочного края по вертикальным линиям, определение границ и размеров патологичес­кого очага.

Верхние границы легких спереди располагаются в физиологических условиях на 3,5-4 см выше ключиц. Правая верхушка может быть ниже левой на 0,5-1 см. Сзади – палец-плессиметр помещают в надостную ямку и перкутируют от ее середины к точке, расположенной на 3-4 см латеральнее остистого отростка VII шейного по­звонка до появления тупости. В норме верхушки сзади находятся на уровне остистого отростка VII шейного по­звонка.

Поля Кренинга представляют собой зону ясного легочного звука над верхушками легких. Для их определения палец-плессиметр ставят на середину трапециевидной мышцы, препендикулярно ее переднему краю и перкутируют сначала в медиальном, затем в латеральном нпаправлении до появления притупления перкуторного звука. В норме ширина полей Кренинга составляет 5-6 см.

Увеличение верхних границ и расширение полей Кренинга определяются при повышенной воздушности легких (эмфизема). Верхняя граница и поля Кренинга уменьшаются чаще всего при туберкулезе или его последствии – пневмофиброзе.

Нижнюю границу легких определяют по условно проведенным топографическим линиям. Нижнюю границу правого легкого спереди определяют по окологрудинной и среднеключичной линиям, начиная перкуссию со второго межреберья. Затем проводят перкуссию в боковых отделах – по передней, средней и задней подмышечным линиям. При этом больного просят заложить правую руку за голову. Перкутируют сзади – по лопаточной и околопозвоночной линиям, начиная перкуссию от угла лопатки.

Нижнюю границу левого легкого по передней поверхности грудной клетки не определяют. По окологрудинной линии перкуссии мешает сердечная тупость, а по среднеключичной – тимпанит прилежащего к диафрагме пространства Траубе. По остальным линиям определение нижней границы левого легкого проводится так же, как и правого.

Нижние границы легких могут быть приподняты при беременности, ас­ците (скопление жидкости в брюшной полости), метео­ризме (скопление воздуха), больших опухолях в брюш­ной полости, при заболеваниях органов дыхания (экссудативном плеврите, гидротораксе и при пневмоторак­се). Нижние границы легких могут быть опущены только при эмфиземе легких. Подвижность нижнего ле­гочного края определяется по подмышечным или ло­паточной линии (чаще по задней подмышечной линии) с той и другой стороны. У здорового взрослого челове­ка она составляет 6-8 см.

Нижние границы легких

Топографическая линия справа слева

Окологрудинная 5-ое межреберье -

Среднеключичная 6-ое ребро -

Передняя подмышечная 7-ое ребро 7-ое ребро

Средняя подмышечная 8-ое ребро 8-ое ребро

Задняя подмышечная 9-ое ребро 9-ое ребро

Лопаточная 10-ое ребро 10-ое ребро

Околопозвоночная Оститстый отросток Остистый отросток

11 грудного позвонка 11 грудного позвонка

При определении подвижности легочного края измеряют расстояние между нижней границей легкого на высоте вдоха и выдоха. Справа исследование проводят по тем линиям (среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной).

Ограничение подвижности нижних краев легких развивается при эмфиземе легких, плевральных спайках. При выраженном скоплении жидкости, газа в плевральной полости подвижность нижнего края легких отсутствует.