2. Anamnesis morbi (анамнез заболевания)

Анамнез заболевания при поражении органов дыха­ния существенно помогает распознать заболевание. Так, внезапное начало с ознобом и подъемом температуры до высоких цифр, боль в боку и кашель со ржавой мок­ротой делают диагноз пневмонии почти несомненным. Постепенное начало заболевания, периоды обострения (весной и осенью) и ремиссии, нарастающая одышка, кашель с мокротой характерны для прогрессирующего хронического бронхита.

3. Anamnesis vitae (анамнез жизни)

Анамнез жизни позволяет выявить факторы риска бронхолегочной патологии: проживание в экологиче­ски неблагоприятных районах с запыленностью и загрязненностью атмосферы, профессиональные вредности, курение (в т. ч. пассивное), употребление ал­коголя, социально-экономические факторы, контакт с больным туберкулезом, наследственная предрасполо­женность, аллергологический отягощенный анамнез.

II этап. Объективное исследование:

1. Status praesens (общий осмотр)

Общий осмотр дает много ценной информации. Об­ращают внимание на то, нет ли вынужденного положе­ния. Например, при приступе бронхиальной астмы больной сидит, опираясь на руки (висит на руках).

У части больных можно отметить синюшное окра­шивание губ, кожных покровов рук, лица (цианоз) - встречается при воспалении легких, обструктивном бронхите, туберкулезе легких. Причиной цианоза явля­ется нарушение газообмена в легких с гипоксией и ги- перкапнией крови. При крупозной пневмонии можно выявить гиперемию (румянец) лица с одной стороны, соответствующей пораженному легкому вследствие раз­дражения соответствующего симпатического нерва. У части больных можно обнаружить симптом «барабан­ных палочек» (утолщение концевых фаланг пальцев рук) и симптом «часовых стекол» (выпуклость ногте­вых пластинок). Эти симптомы характерны для дли­тельных и изнуряющих заболеваний (легочные нагно­ения, бронхоэктатическая болезнь).

Исследование шеи может обнаружить увеличенные шейные лимфоузлы у больных туберкулезом легких.

2. Осмотр грудной клетки

Его лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем при рав­номерном дневном освещении и температуре около 20-25°С. Осмотр грудной клетки проводится последо­вательно сверху вниз, спереди назад, справа налево (или со здоровой стороны на больную):

1. Определяем:

- форму грудной клетки, учитывая:- соот­ношение передне-заднего и бокового размеров,

- вы­раженность над- и подключичных ямок,

- величину эпигастрального угла,

- ход ребер в боковых отделах,

- расположение лопаток.

Форма грудной клетки может быть физиологической, пато­логической. Физиологическая грудная клетка отлича­ется симметрией и гармоничностью всех своих линий (допускается некоторое преобладание более развитой правой половины).

Различают:

- нормостеническую,

- астеническую,

- гиперстеническую форму грудной клетки.

Варианты патологической грудной клетки:

- эмфизематозная - укороченная, резко расширен­ная, бочковидная, находится как бы в положении максимального вдоха с горизонтально располо­женными ребрами, высоко поднятыми плечами, короткой шеей, - это инспираторная форма грудной клетки с наиболее резко выраженными чертами грудной клетки гиперстеника. Такая фор­ма грудной клетки встречается при приступе бронхиальной астмы, при эмфиземе легких.

- паралитическая грудная клетка резко удлинена, уплощена, как бы опущена и находится в поло­жении максимального выдоха. Ребра сильно на­клонены книзу, ключицы резко выступают, над- и подключичные ямки западают, лопатки отста­ют от грудной клетки - это экс­пираторная форма грудной клетки. Встречает­ся у резко исхудавших лиц астенического телос­ложения при туберкулезе, раке легкого.

- воронкообразная грудная клетка - грудь сапож­ника - имеет аномалию в виде углубления со­ответственно нижней части грудины.

- ладьевидная грудная клетка - углубление, по форме схожее с углублением лодки, располага­ется в верхней и средней части грудины (в отли­чие от воронкообразной грудной клетки).

- рахитическая грудная клетка - имеет два харак­терных признака:

- резко выдающаяся вперед грудная кость в виде вертикального («куриная грудь») или горизонтального выступа,

- четкообразные утолщения на месте перехода реберных хрящей в кость - «рахитические четки».

2. Определяем деформацию грудной клетки: выбуха­ние частей грудной клетки, западение частей груд­ной клетки, расположение ключиц, расположение лопаток, изменение позвоночника.

- при искривлении позвоночника: вбок (сколиоз), назад (кифоз) с образованием горба вперед (лордоз), сочетанные искривления позвоночника в сторону и кзади (кифосколиоз). Данные деформации грудной клетки ведут к тяжелым нарушениям функции дыхательного аппарата.

- односторонние деформации грудной клетки:

- увеличение в размерах одной из поло­вин грудной клетки: скопление жидкости в плевральной полости (гидроторакс), скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), одновременно и жидкость, и воздух в плевральной полости (гидро­пневмоторакс).

- уменьшение в размерах одной половины или части грудной клетки: удаление части или всего легкого (лобэктомия, пульмо- нэктомия) при туберкулезе, раке легкого; сморщивание части легкого при разраста­нии соединительной ткани после туберку­леза легких, пневмонии; спадение части легкого (ателектаз); развитие плевральных спаек. Уменьшение или увеличение объе­ма одной из половин грудной клетки при­водит к тому, что грудная клетка становит­ся асимметричной.

3. Симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Отставание одной из поло­вин грудной клетки в акте дыхания может наблю­даться при уменьшении или увеличении объема од­ной из половин грудной клетки, о чем уже сказано выше.

Кроме того, отставание одной из половин грудной клетки в акте дыхания может наблюдаться и при фи­зиологической грудной клетке без деформаций в слу­чаях крупозной пневмонии, абсцесса легкого и др. па­тологических процессов, ведущих к одностороннему снижению площади дыхательной поверхности. Уси­ливает отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания вовлечение в патологический процесс плевры.

3. Определение типа дыхания, ритма и частоты ды­хания в минуту.

Тип дыхания.

Физиологические варианты:

- груд­ной (реберный),

- брюшной (диафрагмальный),

- смешанный.

Если дыхательные движения осу­ществляются за счет сокращения межреберны мышц, то говорят о грудном типе (присущ жен­щинам). При брюшном типе дыхания дыха­тельные движения осуществляются за счет сокращения диафрагмы (чаще встречается у мужчин). При смешанном типе дыхания дыхательные движения происходят за счет со­кращения межреберных мышц и диафрагмы (встречается у лиц пожилого возраста). В усло­виях патологии тип дыхания, обычный для дан­ного человека, может извращаться. Например, брюшной тип дыхания превращается в грудной при асците, аппендиците, гепатомегалии. Груд­ной тип дыхания превращается в брюшной при патологии легких (туберкулез, пневмония) или плевры (плевриты), а также при болях в груд­ной клетке (межреберная невралгия, сухой плев­рит). Брюшной или грудной тип дыхания пре­вращается в смешанный при приступе бронхи­альной астмы.

- частота дыхания. Норма для взрослого человека в покое 14-20 в мин., у новорожденного 40-45 движений в мин. С возрастом частота дыхатель­ных движений урежается. Урежение частоты дыхательных движений физиологичес­кое наблюдается во сне (12-14 в мин.). Учащение частоты дыхательных движений в норме наблюдается при физическом и нервно- условиях урежение ЧДД наблюдается при суже­нии гортани или трахеи (замедление вдоха) и не­редко при сужении мелких бронхов во время приступа бронхиальной астмы (замедление вы­доха), а также при диабетической коме, повыше­нии внутричерепного давления и при угнетении дыхательного центра. Учащение ЧДД в патоло­гических условиях наблюдается при лихорадке, при большинстве заболеваний органов дыха­ния, затрудняющих обмен газов в легких (пнев­мония, эмфизема, ателектаз, гидро- и пневмо­торакс и т. п.), при высоком стоянии диафраг­мы, а также при заболеваниях органов крово­обращения.

- ритм дыхания в физиологических условиях должен быть правильным. При ряде патоло­гических состояний ритм дыхания нарушается. Если нарушение ритма дыхания повторяется в определенной последовательности, то такое дыхание называется периодическим. Варианты периодического дыхания: дыхание Чейн-Стокса, дыхание Биота.

Дыхание Чейн-Стокса: периоды апноэ (оста­новки дыхания) чередуются с периодами глу­бокого дыхания. У детей и у пожилых людей такое дыхание может наблюдаться в норме во время сна. Дыхание Чейн-Стокса может наблю­даться при сердечной недостаточности, уремии, угнетении дыхательного центра фармакологи­ческими препаратами, поражении мозга (как правило, при двустороннем поражении полу­шарий или промежуточного мозга).

Дыхание Биота: атаксическое дыхание характе­ризуется отсутствием какой-либо ритмичности. Оно может быть поверхностным или глубоким и сопровождаться короткими паузами. Причи­ны - поражение мозга или угнетение дыхатель­ного центра фармакологическими препаратами.

Дыхание Куссмауля: глубокое дыхание, обуслов­ленное метаболическим ацидозом (рН крови 7,2-6,95). Оно может быть учащенным, редким или иметь нормальную частоту.