Смоленская Государственная Медицинская Академия

Кафедра терапии педиатрического и стоматологического факультетов

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

(Учебно-методическое пособие)

СМОЛЕНСК 2011

Авторы:

МИХАЛИК Дмитрий - доктор медицинских наук, профессор,

Степанович заведующий кафедрой терапии педиатрического и

стоматологического факультетов СГМА

МАКСИМЕНКОВА - кандидат медицинских наук, ассистент,

Виктория Вячеславовна кафедры терапии педиатрического и стоматологического

факультетов СГМА

Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом заседании кафедры педиатрического и стоматологического факультетов Смоленской государственной медицинской академии; ___ _____________ года, протокол № 2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов.

Методы исследования при заболеваниях органов дыхания

1. этап. Субъективное исследование (расспрос боль­ного):

   1. Жалобы.

   2. Anamnesis morbi.

   3. Anamnesis vitae.

2. этап. Объективное исследование:

   1. Общий осмотр.

   2. Осмотр грудной клетки.

   3. Пальпация грудной клетки.

   4. Перкуссия грудной клетки.

   5. Аускультация легких.

   6. Исследование других органов и систем (клиническое).

   7. Лабораторные методы исследования.

   8. Инструментальные методы исследования (спирог­рафия, рентгенография и др.).

I этап. Субъективное исследование (расспрос боль­ного):

1. Жалобы

Одышка по происхождению может быть:

• за счет нарушения функции дыхательного аппа­рата;

• за счет патологии сердечно-сосудистой системы;

• за счет нарушения транспортной функции крови;

• за счет патологии ферментов дыхательного цикла Кребса органов и тканей;

• черепно-мозговая травма (за счет центрального генеза).

Одышка при нарушении функции дыхательного ап­парата может быть в результате следующих причин:

• со стороны дыхательных путей - препятствие для прохождения воздуха;

• со стороны легочной ткани - уменьшение площа­ди дыхательной поверхности легких, снижение эластичности легочной ткани;

• со стороны плевры - скопление жидкости в плев­ральной полости, спайки между париетальным и висцеральным листками плевры;

• со стороны дыхательных мышц - слабость, парез или спазм;

• со стороны грудной клетки - окостенение хрящей, уменьшение ее подвижности, перелом ребер.

Появление одышки во всех случаях связано с гипок­сией и гиперкапнией и накоплением в крови недоокисленных продуктов метаболизма с развитием ацидоза.

По своему характеру легочная одышка может быть:

• инспираторная, при которой затруднен главным образом вдох; характерна для механического пре­пятствия в верхних дыхательных путях (нос, глот­ка, гортань, трахея). Дыхание при этом замедле­но, и при выраженном сужении дыхательных пу­тей вдох становится громким (стридорозное ды­хание);

• экспираторная - с затрудненным выдохом, наблю­дается при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема легких) и при сужении мелких бронхов (бронхиолит, бронхиальная астма);

• смешанная - затруднены обе фазы дыхательных движений, причина - уменьшение площади ды­хательной поверхности (при воспалении легкого, отеке легкого, сдавлении легкого извне - гидрото­ракс, пневмоторакс).

Очень сильная, граничащая с асфиксией одышка на­зывается удушьем. Удушье, наступающее приступами, называется астмой (например, бронхиальная астма, кардиальная астма). При проведении опроса необходимо помнить, что одышка может быть субъективной (ощу­щение затруднения дыхания в виде стеснения в груди, невозможность полностью расправить грудную клетку на вдохе или освободить грудную клетку на выдохе, чув­ство нехватки воздуха). Именно субъективная одышка выявляется при расспросе больного. Объективная одышка определяется объективными методами иссле­дования: изменение частоты, ритма и глубины дыха­ния, участие в акте дыхания вспомогательной мускула­туры верхнего плечевого пояса. Кроме того, одышка может быть физиологической (при физической нагруз­ке или эмоциональном стрессе) и патологической.

Кашель представляет собой сложнорефлекторный акт, возникающий как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее, бронхах секрета - мокро­ты, крови, либо при попадании в них инородных тел.

Кашель является важным защитным механизмом очищения бронхов от избыточно накопившегося сек­рета. Он возникает при раздражении рецепторов блуж­дающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах сли­зистой оболочки гортани, голосовых связок, бифур­кации трахеи и областей деления крупных и средних бронхов. В мелких бронхах рецепторов кашлевого рефлекса нет.

Механизм кашлевого толчка сводится к глубокому вдоху с последующим внезапным и усиленным выдо­хом, причем начало выдоха происходит при закрытой голосовой щели. Кашлевой толчок - это «воздушный выстрел через суженную голосовую щель».

Оценивая кашель, необходимо обратить внимание на его ритм, тембр и характер, на время его появления и обстоятельства, при которых он появляется.

1. Ритм:

- кашель в виде отдельных кашлевых толчков, иначе покашливание. Наблюдается при ларин­гитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков.

- кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некото­рыми промежутками (легочно-бронхиальный кашель).

- приступообразный кашель - при попадании в дыхательные пути инородного тела, при кок­люше, бронхиальной астме, при легочных кавер­нах, при поражении бронхиальных лимфатичес­ких узлов.

2. По тембру:

- короткий и осторожный кашель, обычно со­провождающийся болезненной гримасой (су­хой плеврит, начало крупозной пневмонии).

- лающий кашель (набухание ложных голосовых связок, сдавление трахеи опухолью или зобом, поражение гортани, истерия).

- сиплый кашель (воспаление голосовых связок).

- беззвучный кашель (изъязвление голосовых свя­зок, отек голосовых связок, резкая общая сла­бость).

3. По характеру:

- сухой кашель (без выделения мокроты).

- влажный кашель (с мокротой).

4. По времени появления:

- утренний кашель (хроническое воспаление вер­хних дыхательных путей) - кашель «при умы­вании».

- вечерний кашель (бронхиты, пневмония).

- ночной кашель связан с ночным повышением то­нуса блуждающего нерва (туберкулез легких, уве­личение бронхопульмональных лимфоузлов).

5. По условиям, при которых возникает, или по явле­ниям, которыми сопровождается:

- кашель, возникающий при перемене положения тела, наблюдается при наличии в легком полости (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс, гангрена легкого, кавернозный туберкулез); содержимое полости в определенном положении выделяется в бронх и откашливается (обращая внимание на то, при каком положении появляется кашель, можно установить локализацию полости).

- кашель, возникающий при приеме пищи, на­блюдается при сообщении пищевода с трахеей или бронхом (рак пищевода, изъязвившийся и прорвавшийся в бронх).

- кашель, сопровождающийся выделением боль­ших количеств мокроты («полным ртом»), ха­рактерен для опорожнения полости.

- кашель, сопровождающийся рвотой, - при кок­люше у детей, при фарингите (из-за раздраже­ния чувствительной слизистой зева вязкой мок­ротой).

Выделение мокроты. Мокротой называ­ют выделения из дыхательных путей, выбрасываемые на­ружу при кашле. Мокрота - явление всегда патологичес­кое.

Механизм выделения мокроты включает в себя три момента:

1. действие мерцательного эпителия слизистой бронхов.

2. сокращение бронхиальных мышц.

3. кашлевой толчок.

Для оценки мокроты как признака (симптома) за­болеваний органов дыхания при расспросе больного и при непосредственном осмотре мокроты необходи­мо учитывать:

1. количество,

2. консистенцию,

3. характер,

4. цвет,

5. запах,

6. примеси.

1. Количество - сильно варьирует от незначительного (следы) до 1-2 л в сутки. Обычно при расспросе больного ориентируются на объем граненого стака­на. Большое количество мокроты указывает на на­личие полости в легком.

2. Консистенция мокроты — чем больше слизи, тем мокрота более вязкая и наоборот.

3. Характер мокроты:

- слизистая - вязкая, бесцветная и прозрачная или белесоватая (при начале острой пневмонии, бронхита).

- серозная - жидкая, прозрачная или опалесци- рующая (напоминает мыльный раствор) - ха­рактерна для отека легкого.

- гнойная - зеленоватая, сливкообразной конси­стенции (при прорыве абсцесса в бронх);

- слизисто-гнойная - наиболее частый вид - ти­пична для большинства воспалительных про­цессов бронхов и легких.

- серозно-гнойная - при стоянии разделяется на 3 слоя: верхний (пенистый), средний (жидкий) и нижний (комковато-илистый гнойный). Та­кая 3-слойная мокрота может наблюдаться при гангрене легкого.

- кровянистая - содержит примесь крови. Кровь может происходить из различных отделов воз­духоносных путей или примешиваться к мок­роте в полости рта. Различают: мокрота с кро­вью в виде прожилок или кровянистых сгуст­ков (туберкулез, бронхоэктазы, опухоли), розо­вая мокрота (отек легких), ржавая мокрота (кру­позная пневмония), мокрота малинового цве­та (опухоль легких), черного цвета (инфаркт легкого).

4. Цвет мокроты может быть самый разнообразный. Например, зеленоватый при гнойной мокроте, крас­ный с примесью крови.

5. Запах мокроты: в большинстве случаев отсутствует, но при гангрене легкого со зловонным гнилостным запахом.

6. Примеси пищи могут быть при наличии свища меж­ду трахеей и пищеводом, частицы опухоли при опу­холи легкого, крови при кровохарканьи.

Кровохаркань. Наблюдается при тубер­кулезе легких, вирусной пневмонии, опухоли легких, аб­сцессе и гангрене легких. При заболеваниях сердечно-со- судистой системы кровохарканье встречается в случае за­стоя крови в малом круге кровообращения (митральный стеноз), тромбозе или эмболии сосудов легочной арте­рии (ТЭЛА) и развитии инфаркта легкого.

Кровохарканье может быть в виде прожилок крови в мокроте или кровь может диффузно окрашивать мок­роту. Кровь, выделяемая при кашле, может быть свежей (алой) или измененной. Алая кровь в мокроте встреча­ется при туберкулезе легких, бронхогенном раке легких.

При крупозной пневмонии выделяется мокрота ржавого цвета за счет распада эритроцитов и образова­ния пигмента гемосидерина. В случаях, когда количе­ство крови, выделяемой с мокротой, превышает 50 мл, говорят о легочном кровотечении. Легочное кровоте­чение наблюдается при туберкулезе легких, раке легко­го, бронхоэктазах, абсцессе легких.

Легочное кровотечение необходимо отличать от же­лудочно-кишечного кровотечения: при желудочно-ки­шечном кровотечении кровь темного цвета с примеся­ми пищи, реакция кислая, а при легочном - кровь ало­го цвета, пенистая, с пузырьками воздуха, щелочной реакции, сопровождается сильным кашлем.

Боль. Боли, связанные с заболеванием ды­хательной системы, обусловлены главным образом по­ражением плевры, т. к. поражение легочной ткани не вы­зывает болевых ощущений. Боль обычно локализуется в грудной клетке, особенно в боковых ее частях («боль в боку»). При поражении диафрагмальной плевры боль локализуется в верхней части живота. Характерным при­знаком плевральных болей является их усиление при вдохе, при глубоком дыхании, при кашле. Чаще всего плевральные боли наблюдаются при сухом плеврите из- за трения плевральных листков друг о друта.

Если плеврит выпотной (экссудативный), то боли будут беспокоить только в начальном периоде болез­ни, пока при небольшом количестве выпота (экссуда­та) плевральные листки еще соприкасаются друг с дру­гом. Для уменьшения болей пациенты стараются ды­шать поверхностно, задерживают кашлевые толчки, лежат на стороне поражения плевры (для уменьшения экскурсии грудной клетки). Плевральные боли усили­ваются при наклоне тела в здоровую сторону.

Из заболеваний легких болевыми ощущениями со­провождаются те, при которых в патологический про­цесс вовлекается плевра (крупозная пневмония, ин­фаркт легкого, туберкулез легкого). Очень сильные боли бывают при поражении плевры опухолевым процессом. Боли в грудной клетке плеврального происхождения не­обходимо отличать от болей другого генеза:

• при поражении межреберных мышц (миозит);

• при поражении ребер (переломы);

• при поражении межреберных нервов;

• сердечно-сосудистого происхождения;

• при поражении печени и желчевыводящих путей (отраженные боли).

Все эти боли имеют свои отличительные особен­ности.

Кроме 5 основных жалоб, у больных с заболевания­ми органов дыхания могут быть общие жалобы: голов­ная боль, повышение температуры, озноб, потливость, слабость, недомогание, снижение аппетита и др.