Лечение астматического статуса

Проводится в ОРИТ и включает:

– постоянные ингаляции увлажненного кислорода;

– ингаляции 1-2 мг фенотерола, или 5-10 мг сальбутамола, или 2-4 мл раствора беродуала через небулайзер, повторять через 1-4 ч в половинной дозе;

– ингаляции ипратропия бромида через небулайзер по 0,5 мг каждые 4-6 ч (возможно каждые 2-4 ч);

– системные ГКС – преднизолон, метилпреднизолон или гидрокортизон каждые 6 ч парентерально. При аспириновой БА препаратами выбора считаются дексаметазон и триамцинолон;

– раствор будесонида (пульмикорта) через небулайзер с кислородом;

– при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов возможно капельное внутривенное введение аминофиллина (эуфиллин) до 720 мг в сутки, дальнейшее увеличение дозы требует контроля концентрации препарата в крови;

– муколитики (по показаниям и с осторожностью);

– инфузионная терапия:

– коррекция КОС;

– магния сульфат;

– антибиотики только в случае доказанной бактериальной инфекции (предпочтительны макролиды или цефалоспорины III поколения).

При отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии решают вопрос о проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Показания для ИВЛ:

• остановка дыхания;

• остановка сердца;

• фатальные аритмии;

• нарушение сознания (сопор, кома);

• нестабильная гемодинамика (систолическое АД < 70 мм рт.ст., ЧСС< 50/мин или > 160/мин);

• общее утомление, истощение пациента;

• утомление дыхательных мышц;

• угнетение дыхания;

• рефрактерная гипоксемия (р_aО₂ ≤ 60 мм рт. ст. при FiO₂ > 60%);

• прогрессирующая гиперкапния;

• прогрессирующий ацидоз (pH < 7,15).

После купирования приступов удушья необходимо продолжить лечение системными ГКС в течение 7–14 дней, назначить ингаляционные ГКС или удвоить их дозу, если они были назначены ранее.

Большую роль играют информированность пациента и обучение его навыкам самоконтроля и самонаблюдения. Пациенты должны уметь:

• правильно пользоваться пикфлоуметром;

• вести дневник с регистрацией ПСВ и знать свою индивидуальную норму;

• правильно пользоваться ингалятором;

• распознавать и купировать первые симптомы обострения БА.

Для пациента составляется письменный план лечения. После выписки из стационара ему следует через 1 – 4 недели посетить врача поликлиники для возможной коррекции назначенной терапии.

В межприступном периоде лечение проводят в соответствии со ступенчатым подходом, основанном на уровне контроля над БА. Согласно GINA 2006 выделяют 5 ступеней терапии, направленной на достижение контроля над БА.

Ступень 1. Препарат неотложной помощи по потребности. Предназначена только для пациентов, чье состояние соответствует определению контролируемой БА. В случае более частого появления симптомов или эпизодического ухудшения состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (ступень 2 и выше).

Ступень 2. Препарат неотложной помощи плюс один препарат для контроля течения заболевания. В качестве начальной поддерживающей терапии на ступени 2 рекомендуют ИГКС в низких дозах (таблица 3). Альтернативными средствами поддерживающей терапии считают антилейкотриеновые препараты, которые являются препаратами выбора у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом, а также применяются у пациентов, которые не способны или не желают использовать ИГКС, или у которых ИГКС вызывают трудно переносимые побочные эффекты (например, постоянную охриплость голоса). Теофиллин замедленного высвобождения и кромоны не рекомендуют как препараты выбора на ступени 2.

Ступень 3. Препарат неотложной помощи плюс один или два препарата для контроля течения заболевания. На ступени 3 рекомендуют назначать ИГКС в низких дозах с ингаляционными β₂-адреномиметиками длительного действия в разных ингаляторах или в виде фиксированной комбинации (например, Серетид (флутиказон+сальметерол) или Симбикорт (будесонид+формотерол)). Увеличение дозы ИГКС показано пациентам, у которых контроль над БА не был достигнут через 3 месяца такого лечения. Второй вариант терапии – введение ИГКС в средних или высоких дозах (таблица 3). В качестве альтернативы возможна комбинация ИГКС в низких дозах с антилейкотриеновым препаратом или теофиллином замедленного действия (последняя комбинация менее эффективна).

Ступень 4. Препарат неотложной помощи плюс два или более препаратов для контроля течения заболевания. Предпочтительным подходом на этой ступени считают комбинацию ИГКС в средних или высоких дозах с ингаляционными β₂-адреномиметиками длительного действия. Возможно добавление антилейкотриенового препарата или теофиллина замедленного действия. В связи с повышенным риском побочных действий и сравнительно небольшим увеличением эффекта высокие дозы ИГКС в сочетании с ингаляционными β₂-адреномиметиками длительного действия рекомендуют в качестве пробного лечения на 3-6 месяцев только в случае отсутствия эффекта от назначения средних доз в сочетании с β₂-адреномиметиками длительного действия и / или третьим препаратом для контроля течения заболевания (антилейкотриеновым препаратом или теофиллином замедленного действия).

Ступень 5. Препарат неотложной помощи плюс дополнительные варианты применения препаратов для контроля течения заболевания. Лечение на ступени 5 предполагает добавление перорального ГКС к другим препаратам поддерживающей терапии. В связи с высоким риском развития побочных эффектов это лечение показано только пациентам с тяжелой неконтролируемой БА на фоне терапии, соответствующей ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострений. При недостаточной эффективности комбинированной терапии, включающей высокие дозы ИГКС или пероральные ГКС, у пациентов с аллергической БА дополнительно можно использовать антитела к иммуноглобулину Е (анти-IgE) (Ксолар).

Таблица 3 – Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов у взрослых

Препарат	Низкие суточные дозы (мкг)	Средние суточные дозы (мкг)	Высокие суточные дозы (мкг)
Беклометазона дипропионат	200–500	>500–1000	>1000–2000
Будесонид *	200–400	>400–800	>800–1600
Циклесонид *	80–160	>160–320	>320–1280
Флунизолид	500–1000	>1000–2000	>2000
Флутиказон	100–250	>250–500	>500–1000
Мометазона фуроат *	200–400	>400–800	>800–1200
Триамцинолона ацетонид	400–1000	>1000–2000	>2000
Примечание – * – Показаны для применения один раз в сутки у пациентов с легкой бронхиальной астмой.

В зависимости от текущего уровня контроля над БА каждому пациенту назначается лечение, соответствующее одной из пяти «ступеней терапии». У пациентов с симптомами персистирующей БА, ранее не получавших поддерживающей терапии, лечение обычно начинают со ступени 2. Если симптомы указывают на отсутствие контроля над БА, лечение начинают со ступени 3. У пациентов, ранее получавших поддерживающую терапию и имевших контролируемую БА до обострения заболевания, объем поддерживающей терапии сохраняется. В процессе лечения проводится непрерывная циклическая оценка и коррекция терапии на основе изменения уровня контроля над БА. Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. Если контроль над БА поддерживается в течение 3 месяцев и более, возможно ступенчатое уменьшение объема поддерживающей терапии. При монотерапии ИГКС в средних или высоких дозах следует снижать дозу препарата на 50% с трехмесячными интервалами. Если контроль над БА был достигнут на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС, у большинства пациентов возможен переход на однократный прием препаратов. Если контроль над БА был достигнут на фоне терапии комбинацией ИГКС и β₂-агониста длительного действия, предпочтительно начинать уменьшение объема терапии со снижения дозы ИГКС на 50% при продолжении терапии β₂-агонистом длительного действия. Если контроль над БА сохранится, следует продолжить снижение дозы ИГКС до низкой, на фоне которой возможно прекращение терапии β₂-агонистом длительного действия. Альтернативным подходом является переход на однократное применение комбинированной терапии или отмена β₂-агониста длительного действия на более раннем этапе и замена комбинированной терапии монотерапией ИГКС в такой же дозе, какая содержалась в фиксированной комбинации. Прекращение поддерживающей терапии возможно, если контроль над БА сохраняется при минимальной дозе препарата, контролирующего течение заболевания, и отсутствии рецидива симптомов в течение 1 года.

Постоянное мониторирование необходимо для поддержания контроля над заболеванием и выявления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов с целью минимизации затрат и получения максимальной безопасности. Обычно пациенты посещают врача через 1–3 месяца после первичного визита, затем каждые 3 месяца.

Помимо медикаментозного лечения в лечении атопической БА существенное место занимает аллерген-специфическая иммунотерапия.

Немедикаментозные методы лечения БА

• Физическая культура и спорт.

Для пациентов с БА наиболее полезными являются упражнения, развивающие силу, выносливость и гибкость. Рекомендуются аэробика, дозированная ходьба, бег, гребля, танцы, плавание, в том числе и подводное, езда на велосипеде, упражнения на гибкость, дыхательная гимнастика. Разрешены прогулки на лыжах и санках, но при этом следует защищать рот от холодного воздуха. Футбол, волейбол, бадминтон, водное поло, теннис при астме разрешаются только с учетом индивидуальной переносимости.

• Массаж грудной клетки по классической методике (курс 10–12 сеансов).

• Рефлексотерапия (акупунктура, электро-, лазеро- и магнитопунктура).

• Психотерапия (аутогенная тренировка, рациональная психотерапия и гипносуггестивные воздействия).

• Физиотерапия (электросон, аэро- и гидроионизация, переменное магнитное поле низкой частоты).

• Санаторно-курортное лечение.

Наилучшие климатические условия для пациентов с БА – области на высоте 900–1000 м над уровнем моря с мягким теплым сухим климатом без резких перемен погоды. Также показаны приморские курорты с достаточно низким уровнем влажности. Лечение в условиях Республиканской больницы спелеолечения г. Солигорска оказывает многофакторное благотворное влияние на пациентов с БА: обеспечение постоянства параметров микроклимата; мощное элиминационное воздействие безаллергенной среды; мягкое муколитическое действие ионов Na, K и Cl.