Данные объективного исследования (Status praesens objectivus) Общий осмотр

Состояние больного

• Удовлетворительное (относительно удовлетворительное).

• Средней тяжести.

• Тяжелое (крайне тяжелое, терминальное).

Сознание

• Ясное.

• Нарушение сознания:

• Угнетённое – помрачение, ступор, сопор, кома;

• Возбуждённое – эйфория, бред, галлюцинации.

Положение

• Активное.

• Пассивное.

• Вынужденное (ортопноэ, на больном боку, на спине, на животе, «легавой собаки», «молящегося муллы»).

Соответствие биологического и паспортного возраста

• Биологический возраст соответствует паспортному возрасту.

• Выглядит старше своего возраста.

• Выглядит моложе своего возраста.

Тип конституции

• Нормостеник.

• Астеник.

• Гиперстеник.

Тип питания

• Удовлетворительное.

• Избыточное (крайняя степень - ожирение).

• Пониженное (крайняя степень – кахексия).

Антропометрические данные

• Рост (см).

• Вес (кг).

• Индекс массы тела (ИМТ). ИМТ=ВЕС(кг)/РОСТ²(м)

Кожа и ее придатки

• Окраска кожи (телесного цвета, бледность, иктеричность, цианоз, пигментация, депигментация - витилиго).

• Влажность (гипергидроз – общий, локальный; сухость кожных покровов).

• Чистота кожи (наличие сыпи – первичных и вторичных элементов, геморрагических высыпаний, сосудистых звездочек, татуировок, и т.д.).

• Наличие рубцов (локализация, форма, размер, цвет, глубина, подвижность, спаянность с подлежащими тканями, болезненность).

• Эластичность, тургор кожи (сохранен, понижен).

• Дермографизм (красный, белый, стойкий, нестойкий).

• Подкожно-жировая клетчатка (степень развития – удовлетворительная, избыточная, снижена; равномерность распределения, соответствие с полом; толщина кожно-жировой складки на уровне пупка).

• Волосяной покров (равномерность, симметричность, отсутствие, выпадение волос, чрезмерное оволосение и его распределение в соответствие с полом), структура волос (блестящие, тусклые, ломкость, секущиеся концы), состояние кожи волосистой части головы.

• Ногти (форма, цвет, наличие исчерченности, состояние ногтевой пластинки - ломкость, слоение, чистота).

• Симптом Кончаловского-Румпель-Лееде (симптом «жгута»), симптом «щипка» (по показаниям).

• Варикозное расширение вен туловища и конечностей.

Отеки

• Локализация.

• Плотность.

• Цвет и температура кожи над ними.

• Выраженность (пастозность, анасарка).

• Наличие жидкости в полостях тела (асцит, гидроторакс, гидроперикард).

Видимые слизистые оболочки

• Склеры (белые, иктеричные, голубые, кровоизлияния, инъекцированность сосудами).

• Слизистая глаз (коньюктивы) (цвет, влажность, чистота).

• Слизистая носа, щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек (цвет, влажность, чистота).

• Миндалины (размеры, цвет, разрыхленность, гнойные пробки и налеты).

• Десны: без изменений, разрыхленные, кровоточащие, бледные, серая кайма на дёснах.

• Состояние зубов: число зубов на нижней и верхней челюстях, есть ли кариозные, шатающиеся зубы; указать какие зубы отсутствуют (пишется зубная формула); протезированные зубы.

• Язык: размер, влажность и чистота, обложенность налётом, (его интенсивность, цвет), трещины, язвы, «географический язык», рубцы, выраженность сосочков, наличие заедов в углах рта; малиновый и лакированный язык; дрожание и отклонение в сторону при высовывании языка.

Периферические лимфатические узлы

• Перечисляются все группы лимфоузлов, доступных пальпации (затылочные, околоушные, передние и задние шейные, подчелюстные, подбородочный, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные).

• Если какая-либо группа пальпируется, то дают следующие их характеристики: локализация, величина, консистенция, подвижность, спаянность с кожей и окружающими тканями, болезненность.

Осмотр тела

Голова

• Величина и форма черепа (мезэнцефалическая, брахицефалическая, долихоцефалическая).

• Выражение лица: обычное, возбуждённое, страдальческое, специфическое (mitralis, Гиппократа и др.).

• Симметричность глазных щелей и носогубных складок.

• Наличие экзофтальма и энофтальма.

• Размеры и симметричность зрачков, их пульсация, реакция на свет.

Шея

• Щитовидная железа: визуальные и пальпаторные размеры, наличие узлов, консистенция, болезненность.

Молочные железы (у мужчин - грудные железы)

• Осмотр: форма, симметричность, форма соска и патологическое отделяемое из него.

• Пальпация: консистенция, однородность, болезненность, наличие узлов.

• Гинекомастия.

Костно-мышечная система

• Осанка: позвоночник - его искривления и изгибы (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз), подвижность (при сгибании, разгибании, боковых движениях), болезненность отдельных позвонков при ощупывании.

• Походка (без особенностей, перемежающая хромота, «утиная» и др.).

• Кости: деформации, болезненность при ощупывании, неровности поверхностей, наличие пальцев в виде барабанных палочек.

• Суставы: конфигурация, припухлость в области суставов, покраснение кожи и местное повышение температуры, болезненность и хруст при движениях и пальпации, наличие флюктуации, объём активных и пассивных движений.

• Мышцы: степень их развития, симметричность. Тонус (сохранен, сниженный, повышенный). Болезненность мышц при ощупывании, уплотнения, атрофии.