Ситуационные задачи Клинико-ситуационная задача № 1
Больная А., 62 лет, страдает в течение 20 лет первичной артериальной гипертензией. В последние 3 года появились жалобы на одышку, головокружение, сердцебиение, боли в области сердца, чувство тяжести в правом подреберье, отеки на ногах. В настоящее время: кожные покровы и видимые слизистые оболочки синюшные. На нижних конечностях выраженные отеки. Печень выступает на 3 см из-под реберной дуги, при пальпации болезненна. В легких выслушиваются влажные хрипы. ЧСС - 92 мин-1, аритмичный, АД - 180/95 мм рт. ст. Сердечный толчок разлитой, слабый. Границы сердца расширены влево.
1. Имеются ли у больной признаки хронической сердечной недостаточности? Если да, то нарушением функции какого (каких) желудочка (желудочков) можно объяснить данные жалобы.
2. Как называется изменение миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии? Дайте характеристику данному изменению.
3. Будет ли нарушаться диастолическое наполнение левого желудочка кровью у больной? Почему?
4. Какой тип ремоделирования сердца наиболее вероятен у больной?
5. Перечислите основные механизмы развития ХСН при артериальной гипертензии.
Клинико-ситуационная задача № 2
Больная Ш., 34 лет предъявляет жалобы на одышку при физической нагрузке, отеки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье, которые появились после перенесенной нижнедолевой пневмонии. Стоит на учете у кардиолога по поводу приобретенного порока сердца (стеноз аортального клапана). Из анамнеза известно, что в 5 лет перенесла ревмокардит. До 25-летнего возраста жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не предъявляла. Объективно: у больной ожирение II степени, кожные покровы и слизистые бледные, с цианотичным оттенком. ЧДД – 32 мин- 1. ЧСС – 110 мин-1, границы сердца увеличены как вправо, так и влево. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. При рентгенологическом исследовании сердца выявлена резко выраженная талия и закругление левого контура, преимущественно в нижнем отделе дуги левого желудочка (рисунок 20).
Рисунок
20
Рентгенограмма сердца в переднезадней проекции больной ш. С аортальным стенозом
1. Каковы механизмы развития сердечной недостаточности у больной?
2. Есть ли у больной дополнительные факторы, способствующие прогрессированию ХСН?
3. Наблюдаются ли у больной признаки нарушения равновесия активности нейрогормональных систем? Ответ обоснуйте.
4. Каковы компенсаторные механизмы, направленные для сохранения нормального сердечного выброса, при ХСН?
5. Перечислите признаки гипертрофии миокарда как несбалансированной формы роста при ХСН.
Клинико-ситуационная задача № 3
У больного Д., 27 лет, с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией появились выраженная мышечная утомляемость, одышка, головные боли, периодически обморочные состояния. При обследовании выявлено: минутный объем крови – 2,4 л/мин (норма = 4-6 л/мин), конечный диастолический объем в левом желудочке – 210 мл (норма = 65-130 мл). При проведении двухмерной эхокардиографии определяются малый диастолический размер полости левого желудочка (3,5-4,0 см), гипокинезия межжелудочковой перегородки, утолщение ее базальной части с повышением отношения ее толщины к толщине задней стенки левого желудочка (рисунок 21).
Рисунок 21 Двухмерная эхокардиограмма больного Д.
Примечание: ПЖ — правый желодочек, МЖП — межжелудочковая перегородка, ЛЖ — левый желудочек. Стрелкой указано место локального утолщения базальной части МЖП, суживающее выходной тракт левого желудочка.
1. Назовите признаки сердечной недостаточности у больного. Какая форма ХСН развилась у больного - систолическая или диастолическая? Ответ обоснуйте.
2. Каков патогенез клинических симптомов у больного?
3. Будет ли в данном случае изменяться давление в левом предсердии?
4. Каковы цели лечения ХСН у больного?
5. Перечислите отрицательное влияние на сердце длительной гиперактивации РААС.