Порушення жирового обміну

Жири присутні в їжі у формі тригліцеридів і ліпідів. Тригліцериди — це ефіри гліцерину з трьома молекулами жирних кислот, здебільшого олеїнової, пальмітинової і стеаринової. Ліпіди — також ефіри гліцерину, але в цих сполуках не всі гідроксильні групи заміщені радикалами жирних кислот. Розрізняють три класи ліпідів: фосфоліпіди (фосфатиди), гліколіпіди (цереброзиди) і сульфоліпіди (сульфатиди).

Поглинуті з їжею жири зазнають складних перетворень спочатку у травному каналі, а після всмоктування — в процесі метаболізму. Розлади травлення і всмоктування жирів у тонкому кишечни­ку мають дві головні причини: дефіцит жовчних кислот і дефіцит активної панкреатичної ліпази. Обмаль жовчі в кишечнику бу­ває у випадках жовчнокам'яної хвороби, раку фатерового сосоч­ка, запалення жовчовидільних шляхів, стискування їх рубцями. Без жовчних кислот жири не емульгуються і не активується панкреатична ліпаза. Ще серйозніше порушують травлення жи­рів різні ураження підшлункової залози: панкреатит, фіброз, травма, крововилив. Всмоктування жирних кислот страждає при проносах, нестачі жовчних кислот, малій кількості холіну і метіо­ніну в їжі, гіповітамінозі А, пошкодженні епітелію кишечника інфекційними агентами.

Зміни транспорту жирів найчастіше зводяться до гіперліпемії, тобто збільшення концентрації у крові. Розрізняють три види гіперліпемій — аліментарну, транспорту і ретенційну.

Аліментарна гіперліпемія виникає тоді, коли жир транспор­тується від кишечника до органів і тканин. Вона виникає через 2-3 год після їди і досягає максимуму через 4-6 год. Розвитку високої і тривалої аліментарної гіперліпемії сприяють низький рівень гепарину в крові (цукровий діабет, атеросклероз, нефроз, літній вік) і висока концентрація натрію хлориду, який гальмує ліпопротеїнову ліпазу.

Транспортна гіперліпемія спостерігається в тих випадках, коли жир транспортується з жирових депо до органів і тканин. Вивільнення жиру з депо стимулюється при стресі, голодуванні, цук­ровому діабеті. Жиромобілізуючу функцію виконують гормони: адреналін, тироксин, глюкагон, соматотропний та інші.

Ретенційна гіперліпемія характерна для всіх станів, які супрово­джуються гальмуванням активності ліпопротеїнової ліпази (атеро­склероз, цукровий діабет, механічна жовтяниця, гіпернатріємія). у Порушення проміжного обміну жирів проявляється кетозом, тобто нагромадженням кетонових тіл. До них належать ацетон, ацетооцтова і β-гідроксимасляна кислоти. Вони синтезуються в печінці з ацетил-КоА. Збільшення їх у крові називають гіперкето-немією, а виведення із сечею - кетонурією. Усі фактори, що збіднюють організм на вуглеводи або утруднюють їх використан­ня, стимулюють вихід жирів із депо і кетоутворення. Це, перш за все, голодування, гарячка, виснажлива м'язова робота, тривалий емоційний стрес, цукровий діабет, печінкова недостатність.

Морфологічно порушення обміну жирів проявляється у ви­гляді жирових дистрофій (ліпідозів). Вони поділяються на парен­хіматозні й стромально-судинні.

Паренхіматозні жирові дистрофії проявляються збільшенням жиру в клітинах, де він знаходиться в нормі, появою жиру там, де він у нормі не зустрічається, і синтезом аномальних жирів. Як правило, в клітинах скупчуються нейтральні жири.

Відкладання жиру в нежирових тканинах спостерігається тоді, коли він не піддається своєчасному розщепленню, окисленню і виведенню й надовго залишається в цитоплазмі.

У міокарді жирова дистрофія характеризується появою в кар-діоміоцитах дрібненьких жирових крапель (пиловидна дистро­фія). Із часом краплі жиру збільшуються (дрібнокрапельна дис­трофія), і жир повністю заповнює цитоплазму (крупнокрапельна дистрофія). Функція клітин знижується.

Головні причини жирової дистрофії міокарда — гіпоксія та інтоксикація, механізми розвитку — інфільтрація і декомпозиція. Процес має вогнищевий характер. Спочатку жир накопичуєть­ся в кардіоміоцитах, розташованих за ходом венозної галузки ка­пілярів, де гіпоксія виникає в першу чергу. Міокард стає в'ялим, на розрізі — тьмяним, глинисто-жовтим. Камери його розтягну­ті, серце збільшене. Із боку ендокарда видно біло-жовту посмугованість (тигрове серце). Ця посмугованість зумовлена вогни­щевим ураженням кардіоміоцитів за ходом венул і вен.

У печінці жирова дистрофія проявляється нагромадженням жир) в гепатоцитах. Печінка при цьому збільшена, глинисто-жовта з поверхні й на розрізі. Розрізняють пиловидну, дрібнокрапельну і крупнокрапельну жирову дистрофію гепатоцитів. Най­важливіший механізм її розвитку - інфільтрація, рідше - декомпозиція (фанероз), тобто вивільнення протоплазматичного жиру з ліпопротеїдних структур.

Під інфільтрацією розуміють насичення клітинних елементів печінки жирами, що надійшли з кров'ю або синтезувалися безпо­середньо в клітинах. Походження її буває різне. Аліментарна ін­фільтрація пов'язана з постійним вживанням жирної їжі. Хіломікрони, які у великій кількості синтезуються стінкою кишечника, транспортуються до печінки і затримуються в гепатоцитах. Другий механізм інфільтрації - активна мобілізація жиру з депо і транспорт вищих жирних кислот у печінку, де вони ресинтезуються у тригліцериди. Така інфільтрація виникає, коли виснажується депо глікогену. Третій варіант - аліпотропна інфільтрація, зумов­лена нестачею холіну і метіоніну, які необхідні для синтезу фосфоліпідів. Інфільтрація може поєднуватися з порушенням обміну щитоплазматичних білків печінкових клітин. Хронічна жирова дис­трофія печінки завершується атрофічним цирозом.

Серед їх причин на першому місці стоїть хронічний алкого­лізм, на другому — цукровий діабет. Етиловий спирт стимулює ресинтез жирів у печінці, а діабетогенна дистрофія пояснюється зменшенням внутрішнього ліпотропного фактора - ліпокаїну.

Порушення обміну ліпідів у жирових депо призводить або до виснаження їх, або до відкладання надлишкових запасів жиру. Жирові депо — не просто склади ліпідів. Тут здійснюються ін­тенсивні метаболічні процеси: синтез і розпад тригліцеридів, роз­щеплення глюкози, утворення вищих жирних кислот із білків та вуглеводів.

Особливо тісні зв'язки існують між жировим і вуглеводним обмінами. Вони побудовані за принципом саморегуляції. Коли глюкоза є в надлишку, частина жирних кислот виключається з метаболізму і відкладається в депо у вигляді тригліцеридів. Якщо ж рівень глюкози у крові низький (голодування) або якщо вона не може бути метаболізована (цукровий діабет), тригліцериди розпадаються до жирних кислот, а ті викидаються у кров і ути­лізуються замість глюкози як джерела енергії. Адаптацію вугле­водно-жирових взаємовідносин до конкретних умов життя здійс­нюють нервова й ендокринна системи.

Типовим прикладом стромально-судинної жирової дистрофії вважається ожиріння. Цим терміном позначають процес надмір­ного відкладання жиру в жирових депо, коли маса тіла зростає не менше як на 20 % від розрахункової. У багатьох випадках ожиріння слід розглядати як симптом, а не хворобу.

Патогенетична класифікація передбачає три форми ожиріння: аліментарне, церебральне й ендокринне.

До аліментарної форми належать ті випадки, коли має місце систематичне переїдання, особливо в поєднанні з гіпокінезією. Повні люди споживають більше їжі, ніж це потрібно для підтри­мання енергетичного балансу. Апетит, тобто бажання приймати їжу, не зникає в них навіть тоді, коли втамовано голод. Такі люди не відчувають ситості, незважаючи на те, що запаси харчових речовин у них перевищують мінімально необхідний рівень.

Доведено, що в повних дітей кількість жирових клітин (адипоцитів) збільшена. У дорослих, які вживають багато їжі, вияв­лено збільшення розмірів адипоцитів, а не їх кількості. Численні спостереження підтвердили доцільність класифікації ожиріння, побудованої за цим принципом: гіпертрофічне — якщо збільше­ні розміри адипоцитів, гіперпластичне - якщо збільшена їх кіль­кість.

Церебральне ожиріння розвивається внаслідок патологічних процесів, що пошкоджують гіпоталамус. Споживання їжі регулюється харчовим центром, що складається з коркових і підкоркових відділів. Найважливішу роль відіграють вентромедіальні ядра гіпоталамуса, які виконують функцію центру ситості: оцінюють об'єм спожитої їжі (сигнали з розтягнутого шлунка) і реєструють кількість тепла, що виділяється в процесі травлення (сигнали насичення). Нейрони гіпоталамуса розглядаються як глюкостат, якщо концентрація глюкози в крові знижується-вмикає відчуття голоду; якщо ж рівень глюкози високий, суб'єктивно відчувається ситість. Цей саморегуляторний механізм ла­мається при деструкції гіпоталамічних ядер (травми, пухлини, запальні і процеси, оперативні втручання). Як результат розвиваєься апетит, який не можна втамувати, й ожиріння. Ендокринне ожиріння спостерігається при гіпофункції щитовидної і статевих залоз (гіпотиреоїдне, гіпогенітальне, клімактеричне). Збільшення продукції адренокортикотропного гормону адено-1 гіпофізом, глюкокортикоїдів — корою надниркових залоз, інсуліну — підшлунковою залозою також призводить до ожиріння. Доведена роль генетичного фактора у формуванні схильності до запасання жиру.

Ожиріння характеризується надмірним відкладанням жиру в підшкірній клітковині, сальнику, брижі, середостінні, осерді. Жирова тканина з'являється навіть там, де вона в нормі відсут­ня: в стромі міокарда, підшлунковій залозі.

За зовнішнім виглядом розрізняють симетричний (універсаль­ний), верхній, середній і нижній типи ожиріння. Верхній тип ожиріння характеризується відкладанням жиру в ділянках об­личчя, шиї, плечового пояса і молочних залоз, середній — у ділянці живота, нижній — у ділянці таза, стегон, гомілок.

В елике клінічне значення має ожиріння серця. Жирова тка­нина, розростаючись під осердям, окутує серце, ніби футляром. Вона проростає строму міокарда між кардіоміоцитами, стискаю­чи їх, що призводить до атрофії м'язових клітин. Ожиріння біль­ше виражене в правій половині серця. Інколи весь міокард пра­вого шлуночка замінюється жировою клітковиною, у зв’язку з чим може настати розрив серця.

Тривалий позитивний енергетичний баланс і зайва маса тіла спричиняють передчасну смерть на третьому-п'ятому десятиріч­чях життя (рис. 12). Головна патологія у повних людей — ате­росклероз судин серця, мозку і нирок, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, жовчнокам'яна хвороба, тромбоемболія, цироз печінки, легенева недостатність.