8. Атеросклероз: причины, механизмы развития. Факторы риска: роль психоневрогенного и наследственного факторов, питания и гиподинамии.

Современное определение атеросклероза дано ВОЗ.

Атеросклероз — это различные сочетания изменений интимы артерий, проявляющиеся в виде очагового отложения липидов, сложных соединений углеводов, элементов крови и циркулиру­ющих в ней продуктов, образования соединительной ткани и отложений кальция.

Склеротически измененные сосуды отличаются повышенной плот­ностью и хрупкостью.

Атеросклероз можно вызвать экспериментально:

• у кроликов путем введения внутрь холестерина;

• у собак и крыс, резистентных к действию холестерина, атеро­склероз воспроизводится путем комбинированного влияния холес­терина и метилурацила, который подавляет функцию щитовид­ной железы;

• у кур экспериментальный атеросклероз аорты развивается после длительного воздействия эстрогенов.

Этиология и патогенез атеросклероза

Различают эндогенные факторы (наследственность, пол, возраст) и экзогенные (интоксикация, артериальная гипертензия, болезни обмена, переедание и др.).

В патогенезе атеросклероза ведущая роль отводится эндо- и экзогенному нарушениям липидного обмена и его регуляции. Имеет значение не только алиментарный фактор (переедание), но и меха­нические влияния на стенку сосуда, изменения артериального дав­ления, дистрофические изменения самой артериальной стенки и др. Обращают внимание и на качественный состав поступающего в организм жира. Обычно 2/3 вводимого в организм холестерина вступают в химическую (эфирную) связь с жирными кислотами (главным образом, в печени) с образованием холистеринэстеров.

Эстерификация холестерина ненасыщенными жирными кисло­тами (линолевой, линоленовой, арахидоновой), содержащимися в растительных маслах или рыбьем жире, способствует образованию полярных лабильных, легкорастворимых и катаболизируемых эфи-ров холестерина. Напротив, эстерификация холестерина насыщен­ными жирными кислотами, главным образом животного происхож­дения (стеариновой, пальмитиновой), способствует появлению труд­норастворимых, легко выпадающих из раствора холестерин-эстеров.

Кроме того, известно свойство ненасыщенных жирных кислот уменьшать уровень холестерина в сыворотке крови путем ускорения его экскреции и метаболических превращений, а насыщенных — увеличивать его. Приведенные факты свидетельствуют о том, что уменьшение соотношения ненасыщенных и насыщенных жирных кислот способствует развитию атеросклероза.

В последние годы большое внимание уделяется изучению плаз­менных и тканевых ферментов, расщепляющих липиды. Установле­но, что липолитическая активность у животных, резистентных к алиментарному холестериновому атеросклерозу (крысы, собаки), повышена и, напротив, у восприимчивых к этому заболеванию (кролики, куры, голуби) понижена.

У человека в связи с возрастом, а также при атеросклерозе липолитическая активность стенки аорты снижается. Это дает возможность предположить, что в сложной системе механизмов, способствующих развитию липоидоза сосудов при атеросклерозе, определенную роль играет недостаточность липолитических ферментов. Не исключается и роль наследственной неполноценности тех или иных ферментных систем в патогенезе атеросклероза. Большое значение имеют процессы нарушения биосинтеза непосредственно холестерина.

В последнее десятилетие (80-90-е годы) важное значение в раз­витии атеросклероза придают изменению соотношения различных компонентов системы липопротеинов, т.е. жировых веществ, свя­занных с белками (см. Патофизиологию жирового обмена). Извест­но существование в плазме крови трех типов липопротеинов, раз­личных по своему химическому составу и физико-химическим свой­ствам: липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины высокой плот­ности (ЛПВП). ЛПОНП и ЛПНП — атерогенные, т.е. способствую­щие развитию атеросклероза, а ЛПВН — антиатерогенные, т.е. препятствующие развитию атеросклероза. ЛПОНП и ЛПВП обра­зуются в печени, а ЛПНП — при расщеплении ЛПОНП, которые поступают в организм преимущественно с пищей. В клинике с учетом большого значения в механизме развития атеросклероза данных липопротеинов разработан диагностический тест на степень риска по ишемической болезни сердца, основным звеном патогенеза которой является атеросклероз коронарных артерий. После биохи­мического анализа плазмы крови на содержание холестерина вычис­ляют следующий коэффициент, основанный на том, что транспор­тирует в клетки сосудистой стенки и выводит из них ЛПНП и ЛПВН именно холестерин:

К = Холестерин общий – Холестеринл ПВП / Холестеринл ПВП

У здоровых лиц этот коэффициент не превышает 3,0. Чем больше абсолютное число коэффициента, тем вероятнее возможность раз­вития ишемической болезни сердца, связанной с атеросклерозом коронарных артерий.

Морфологические стадии атеросклероза

Возникающие в интиме сосудов жиробелковые комплексы на ранних стадиях заболевания можно увидеть только под электронным микроскопом. Их не видно в световой микроскопии, поэтому начало болезни получило название долипидной стадии.

Накапливаясь, эти комплексы становятся видимыми невоооруженным глазом в интиме аорты и крупных артерий в виде жировых пятен и полосок. Под микроскопом в интиме видны очаги скопле­ния холестерино-белковых бесструктурных масс, вокруг них распо­лагаются макрофаги, частично рассасывающие эти массы. Эта ста­дия болезни носит название липоидоз.

Постепенно вокруг жиробелковых масс разрастается соедини­тельная ткань, интима в областях бляшки становится плотнее, бляшка выступает над поверхностью интимы. Появление таких фиброзных бляшек характеризует следующую стадию атеросклероза — липосклероз.

Наконец, центр бляшки распадается и образуется аморфная масса (атероматозный детрит, кашица из жиров, белков, остатков коллагеновых и эластических волокон, кристаллов холестерина). К этому периоду интима сосудов над бляшкой не только склерозируется, но и гиалинизируется, образуя покрышку бляшки. Атероматозная бляшка значительно выступает в просвет сосуда и сужает его. Кроме того, разрушаются слои сосудистой стенки под бляшкой, и она проникает до мышечного слоя, а иногда до адвентиции. Вокруг бляшки формируются массивные разрастания соединительной ткани. Эта стадия носит название атероматоз.

В дальнейшем покрышка бляшки отрывается и образуется атероматозная язва, появление которой характерно для стадии изъязвле­ния. Атероматозный детрит выпадает в просвет сосуда и может стать источником эмболии. На изъязвленной поверхности бляшки обра­зуются тромбы. Они могут быть пристеночными и обтурирующими.

Завершающая стадия атеросклероза — атерокальциноз — связана с отложением извести в атероматозные массы, окружающую их фиброзную ткань, в покрышку бляшки. Бляшка становится плот­ной, хрупкой, еще больше сужает просвет сосуда. При атерокальцинозе просветы сосудов, в том числе венечных, внутримозговых и почечных артерий нередко уменьшаются до точечных.

Атеросклероз протекает волнообразно. При прогрессировании заболевания нарастает липоидоз интимы сосудов и увеличивается количество жировых пятен и полосок, при стихании болезни вокруг бляшек усиливаются разрастания соединительной ткани и отложе­ние в них солей кальция.

Признаки атеросклероза

Проявления атеросклероза зависят от того, какие артерии больше поражены. Для клинической практики наибольшее значение имеет атеросклеротическое поражение аорты, венечных артерий, артерий мозга и артерий конечностей, преимущественно нижних.

Атеросклероз артерий мозга — форма, характерная для пожилых и старых больных. Обычно поражения наиболее выражены в арте­риях основания мозга. При значительном стенозе просвета артерий атеросклеротическими бляшками головной мозг постоянно испы­тывает кислородное голодание и постепенно атрофируется. В на­чальных стадиях атеросклероза артерий мозга больные предъявляют жалобы на "шум в ушах и голове", снижение памяти и работоспо­собности, быструю утомляемость. В последующем у таких больных развивается атеросклеротическое слабоумие. Если просвет мозговой артерии полностью закрывается тромбом, возникает ишемический инфаркт мозга в виде очагов его серого размягчения. Пораженные атеросклерозом мозговые артерии становятся хрупкими, могут раз­рываться и вызывать геморрагические инсульты.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей также обычно поражает лиц среднего и пожилого возраста. В случае значительного сужения просвета артерий голеней или стоп атеросклеротическими бляшка­ми ткани нижних конечностей подвергаются ишемии. При повыше­нии нагрузки на мышцы конечностей, например, при ходьбе, в них появляется боль, и больные вынуждены часто останавливаться. Этот симптом носит название "перемежающаяся хромота".

Кроме того, отмечается похолодание и атрофия тканей конечнос­ти. Если просвет стенозированных артерий полностью закрывается бляшкой, тромбом или эмболом, у больных развивается атеросклеротическая гангрена.

В клинической картине атеросклероза наиболее ярко может выступать поражение почечных и кишечных артерий, однако эти формы болезни встречаются реже.

Общие принципы лечения атеросклероза:

1) усиление катаболиз­ма жиров с помощью гормональных средств;

2) стимуляция выде­ления холестерина из организма;

3) торможение синтеза холестери­на в печени;

4) торможение липолиза в жировых депо;

5) дието- и витаминотерапия.

АТЕРОСКЛЕРОЗ

По определению ВОЗ, атеросклероз — это вариабельная комбинация из­менений внутренней оболочки (интимы) артерий, включающая накопление липидов (липопротеидов), сложных углеводов, компонентов крови, фиброз­ной ткани, кальцификация и сопутствующие изменения средней оболочки (медии).

Морфологически атеросклероз определяется в виде липидных пятен, полосок, фиброзных бляшек, а также в виде осложненных поражений (изъ­язвления, кальциноз, тромбоз атеросклеротических бляшек).

Транспорт холестерина в организме осуществляется липопротеидами. В сыворотке крови, исследуемой натощак, основная часть холестерина со­держится в ЛПНП. Большая часть триглицеридов содержится в такой сы­воротке в ЛПОНП. ЛПОНП и особенно ЛПНП осуществляют транспорт холесте­рина в клетки, следовательно, могут участвовать в формировании атероск­леротических бляшек, поэтому их называют атерогенными. ЛПВП способны транспортировать холестерин из клеток в печень, содействуя регрессии атеросклеротических бляшек, в связи с чем их называют антиатерогенны­ми. Поэтому важно знать не только абсолютное содержание липидов, но и соотношение атерогенных и антиатерогенных липопротеидов.

В формировании бляшки - морфологической основы атеросклероза­ - участвуют общие и местные факторы.

К общим относятся: гиперхолестеринемия, увеличение концентрации ЛПОНП и ЛПНП и повышенное содержание в них холестерина, снижение уровня ЛПВП и уменьшение содержания в них холестерина. Если эти факторы сочетаются с местными, которые развива­ются на уровне интимы артериальной стенки, то начинается формирование атеросклеротической бляшки. При этом важное значение имеет пролифера­ция гладкомышечных клеток (ГМК). Под влиянием факторов (гормон роста, "тромбоцитарный фактор", который выделяется из разрушенных тромбоци­тов, инсулин, повышенное содержание холестерина и атерогенных липопро­теидов и т.д.) происходит пролиферация ГМК, их усиленное проникновение в интиму.

Скопление в интиме ГМК приводит к образованию" подушечек - неболь­ших выпячиваний эндотелия в просвет сосуда. Существенную роль на на­чальном этапе играет дезорганизация эндотелиальных клеток артерий, в результате чего повышается проницаемость сосудистой стенки.

В формировании атеросклеротической бляшки основное значение имеют атерогенные липопротеиды и моноциты, которые быстро трансформируются в макрофаги. Макрофаги имеют рецепторы к ЛПНП, поэтому, попав в субэндо­телиальный слой артериальной стенки, они захватывают ЛПНП. По мере на­сыщения липопротеидные рецепторы макрофагов перестают синтезироваться, поэтому поглощение ЛП прекращается. Переполненные и перегруженные ли­пидами макрофаги превращаются в так называемые пенистые клетки, кото­рые образуют под эпителием липидные полоски, пятна.

В процессе дальнейшего формирования бляшек в них появляются сое­динительно-тканные элементы - коллагеновые и эластические волокна, при­водящие к уплотнению- склерозу. На конечном этапе в них могут отклады­ваться соли кальция - происходит их обызвествление.

Выступающая в просвет сосуда атеросклеротическая бляшка, особенно формирующаяся поперек артерии, нарушает ламинарный ток крови, который становится в этом месте турбулентным. Это создается дополнительные предпосылки для повреждения форменных элементов крови, тромбоцитов, их разрушения и последующей активации свертывающей системы крови.

В настоящее время патогенез атеросклероза представляется намного сложнее. Образование и отложение в сосудистой стенке атерогенных ли­попротеидов, являющихся основными носителями холестерина, сопровожда­ется глубокими конформационными изменениями липопротеидных частиц (их модификацией), в первую очередь обусловленных их пероксидацией. Моди­фицированные липопротеиды приобретают аутоиммуногенными свойства и за­пускают каскад атерогенных реакций, вызывающих развитие иммунного вос­паления в сосудистой стенке. Клетки воспаления (моноциты/макрофаги и Т-лимфоциты, тучные клетки) и сосудистой стенки (эндотелиоциты и глад­комышечные клетки) мигрируют в зоны отложения модифицированных липоп­ротеидов и в результате взаимной активации экспрессируют низкомолеку­лярные белки таким образом, что создаются условия для формирования атеросклеротической бляшки (образование пенистых клеток, синтез колла­гена ГМК).

Связь АГ и атеросклероза.

Атеросклероз способствует прогрессированию АГ, утяжеляет ее тече­ние. Иногда атеросклероз прямо приводит к развитию гипертензии (сис­толическая гипертензия при резко уплотненной аорте, атеросклеротичес­кое сужение почечной артерии).

Повышение АД любой этиологии намного ускоряет развитие атеросклероза. При систолической гипертензии в неблагоприятных условиях оказы­ваются как сердце, так и аорта и крупные артерии. Сосуды испытывают усиленные перепады давления, а за счет ускорения движения крови по ним нарушается ламинарность кровотока, гемодинамические условия способс­твуют ускоренному развитию атеросклеротических изменений в аорте и в устьях ее ветвей, образованию аневризм и кровоизлияний в стенку сосу­дов.