2. Адгезия (приклеивание, прилипание) тромбоцитов к раневой поверхности.

Повреждение сосуда создает условия для контакта тромбоцитов с субэндотелием, коллагеном, соединительной тканью. Травмированный участок становится положительно заряжен (+), а тромбоциты имеют отрицательный электрический заряд (-). С участием рецепторов они прикрепляются к фактору Виллебранта, коллагену, фибронектину в зоне повреждения сосуда.

Белок плазмы и тромбоцитов — фактор Виллебранта (FW) имеет активные центры, которые связываются с активизированными тромбоцитами и коллагеном. Таким образом, тромбоциты связываются между собой и с участком поврежденной сосудистой стенки — происходит процесс адгезии.

В процессе адгезии тромбоцит истончается, появляются шиповидные отростки.

3. Накопление и агрегация (скучивание, образование конгломерата) тромбоцитов у места повреждения.

Процесс адгезии (приклеивания) тромбоцитов к месту повреждения сопровождается образованием их агрегатов.

Стимуляторами данного процесса являются АДФ, адреналин, АТФ, Са⁺⁺, тромбопластин, освобождающиеся из тромбоцитов и эритроцитов, и АДФ, фактор Виллебранта, коллаген, высвобождающиеся из клеток тканей поврежденного сосуда. В результате образуется рыхлая тромбоцитарная пробка. Агрегация тромбоцитов вначале носит обратимый характер, (тромбоциты могут выйти из агрегатов), а под влиянием ее ингибиторов (простациклина, простагландинов) тромбоциты переходят в неактивное состояние.

4. Необратимая агрегация тромбоцитов.

Тромбоциты сливаются в единую массу, образуя пробку, непроницаемую для плазмы крови.

Необратимая агрегация тромбоцитов протекает под влиянием тромбина, который образуется под действием тканевого тромбопластина. Тромбин вызывает фосфорилирование внутриклеточных белков в тромбоците и высвобождение ионов кальция. В результате активации фосфолипазы А₂ катализируется образование арахидоновой кислоты. Под влиянием циклооксигеназы образуются простагландины G₂ и H₂ и тромбоксан А₂. Эти соединения инициируют необратимую агрегацию, увеличивают распад тромбоцитов и выделение биологически активных веществ.

Возникает вторичный спазм сосудов, который связан с активацией тромбоцитов. Разрушение гранул тромбоцитов сопровождается выделением вазоконстрикторных веществ: серотонина, адреналина, тромбоксана А₂. Сокращение стенки сосуда уменьшает его просвет, что снижает объем кровопотери и снижает кровяное давление в месте повреждения. Снижение кровяного давления уменьшает вероятность вымывания тромбоцитарной пробки.

Выделяющийся тромбоцитарный тромбопластин запускает механизм коагуляционного гемостаза. Образуется небольшое количество нитей фибрина.

5. Ретракция тромбоцитарного тромба.

Под влиянием сократительного белка тромбоцитов — тромбостенина наступает ретракция (сокращение) сгустка, тромбоциты приближаются друг к другу, тромбоцитарная пробка уплотняется.

Фибриновые нити уплотняют кровяной сгусток. Стабилизация тромба обеспечивается фибринстабизирующим фактором (F9). Это приводит к остановке кровотечения.

Важными регуляторами адгезии и агрегации тромбоцитов является соотношение в крови концентрации простагландина I₂ (простациклина) и тромбоксана А₂. В норме действие простациклина преобладает над эффектом тромбоксана и в сосудистом русле не идет процесс взаимодействия тромбоцитов. В месте повреждения сосудистой стенки увеличивается синтез простациклина, что приводит к образованию тромбоцитарной пробки.

В мелких сосудах остановка кровотечения происходит в основном за счет первичного, сосудисто-тромбоцитарного (микроциркуляторного) гемостаза.

В крупных сосудах, в которых имеется высокое кровяное давление, образуется более прочный тромб в результате включения еще одного механизма — коагуляционного или вторичного гемостаза.

НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО ГЕМОСТАЗА

Тромбоцитопении

Тромбоцитопения — уменьшение содержания тромбоцитов ниже 15010⁹/л. Геморрагический синдром зависит от степени снижения тромбоцитов. Клинические признаки тромбоцитопении проявляются в случае снижения содержания тромбоцитов ниже 5010⁹/л и включают: кровоточивость десен, меноррагии, повышенную склонность к внутрикожным кровоизлияниям, возникновение петехий в различных местах. В тяжелых случаях возможно появление носовых и желудочно-кишечных кровотечений.

Патогенетическая классификация тромбоцитопений

I. Продуктивная: связана с нарушением образования тромбоцитов. Наблюдается при апластической анемии, дефиците витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, угнетении костного мозга цитотоксическими препаратами, при лучевой терапии, при приеме тиазидных диуретиков и эстрогенов, при метастазах злокачественных опухолей в костном мозге.

II. Разведения: развивается при возмещении кровопотери при массивном кровотечении.

III. Распределения: наблюдается при выраженной спленомегалии и увеличении селезеночного тромбоцитарного пула.

IV. Потребления: развивается в результате ускоренной утилизации тромбоцитов, превышающей компенсаторные возможности костного мозга. Наблюдается при деструкции тромбоцитов иммунной (иммунная тромбоцитопеническая пурпура взрослых и детей, неонатальная аллоиммунная пурпура) и неиммунной (сепсис, ДВС-синдром, при повреждении эндотелия вирусами) природы.

Тромбоцитопатии

Тромбоцитопатии — нарушения функции тромбоцитов. В отличие от тромбоцитопений тромбоцитопатиям свойственны стабильные, длительно сохраняющиеся функциональные, биохимические и морфологические изменения тромбоцитов, которые наблюдаются даже при их нормальном количестве. Для тромбоцитопатий не характерен тяжелый геморрагический диатез.

Классификация тромбоцитопатий

I. Врожденные:

1. Дефицит / недостаточность мембранных гликопротеинов:

• тромбастения Гланцмана;

• синдром Бернара-Сулье.

2. Врожденные аномалии белков плазмы:

— болезнь Виллебранда.

3. Недостаточность гранул:

— дефицит плотных гранул;

— дефицит пула альфа-гранул (синдром серых тромбоцитов);

— первичные дефекты высвобождения гранул.

II. Приобретенные:

1. Вторичные дефекты высвобождения гранул:

— прием лекарственных препаратов (аспирин, НПВС);

— уремия;

— врожденные пороки сердца с цианозом.

2. Недостаточность гранул:

— вследствие дисфункции стволовых клеток (миелопролиферативные нарушения, острый лейкоз);

— в связи с частичной активацией (ДВС, тяжелые заболевания сердечных клапанов).

3. Нарушение взаимодействия между тромбоцитарной мембраной и белками внеклеточного матрикса:

— парапротеинемии;

— ДВС;

— иммунная тромбоцитопеническая пурпура.

Тромбастения Гланцмана

Заболевание наследственной природы, с аутосомно-рецессивным, аутосомно-доминантным типом наследования, связано с отсутствием или дисфункцией у тромбоцитов рецептора фибриногена и гликопротеинов IIb-IIIa на плазматической мембране. Клинически выявляется склонность к внутрикожным кровоизлияниям, кровоточивость десен, носовые кровотечения.

Болезнь Виллебранда

В 30-х годах XX века профессор Хельсинского университета E. A. von Willebrand описал у мальчика и нескольких членов его семьи геморрагический диатез, сходный как с тромбоцитовазопатией (удлинение времени кровотечения), так и с гемофилией (отличающийся от нее по наследованию и некоторым клиническим проявлениям). Автор назвал это заболевание «наследственной псевдогемофилией» (ныне обозначается как болезнь Виллебранда).

Болезнь Виллебранда относится к наиболее распространенным видам врожденных геморрагических диатезов, передается аутосомно-доминант-ным путем, характеризуется количественной или качественной патологией комплекса фактор Виллебранда (ФВ) — фактор VIII, выявляется у лиц обоего пола (чаще у женщин). ФВ играет важную роль в начальной адгезии тромбоцитов к коллагену и некоторым другим белкам при повреждении эндотелия. В крови ФВ связан с VIII фактором и стабилизирует его.

Клинически заболевание проявляется кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки: носовыми кровотечениями, экхимозами, меноррагиями, гематурией, чрезмерными кровотечениями (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзиллэктомии, удалении зуба). Перечисленные факторы дополняют диагностику и позволяют различать болезнь Виллебранда и легкую форму гемофилии А, при которой эти симптомы отсутствуют. Подозрение на болезнь Виллебранда может быть вызвано клинической картиной и удлинением показателей двух скрининговых тестов — времени кровотечения и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ).

Тромбоцитозы

Тромбоцитоз - состояние, при котором у человека увеличивается число тромбоцитов в крови. Их становится более 400 000/мм³.

Причиной тромбоцитоза может стать слишком активное продуцирование тромбоцитов в красном костном мозге (скажем, при эритремии), замедление их распада (после ампутации селезенки), нарушение распределения тромбоцитов в кровотоке (при интенсивной физической или нервной нагрузке) и другие факторы.

Тромбоцитоз способен спровоцировать тромбоз, в некоторых случаях описываемое состояние приводит к кровоточивости из-за дефектов самих тромбоцитов (тромбоцитопеническая пурпура) или по причине плохой микроциркуляции крови. Лечение тромбоцитоза у ребенка или взрослого человека заключается в предупреждении тромбозов и терапии основного недуга, вызывающего увеличение уровня тромбоцитов.

Первичный тромбоцитоз

Первичный тромбоцитоз – это гематологическое отклонение, вызванное расстройствами в функционировании стволовых клеток костного мозга. Результатом этого нарушения становится существенное нарастание количества тромбоцитов в крови.

Первичную форму относят к миелопролиферативному синдрому, для которого характерно нарушение работы стволовых клеток костного мозга и автономное разрастание единичного или нескольких ростков кроветворения в этом органе. В итоге в периферическую кровь (порой в печень и селезенку) выбрасывается излишнее количество тромбоцитов. Как правило, подобные отклонения наблюдаются у людей старшего возраста (достигших 60 лет), а у малышей и молодежи встречаются изредка. На практике первичный тромбоцитоз у детей фиксируется лишь в 0,09 случаев на 1 млн ребят от рождения до 14 лет.

Симптомы довольно сильно разнятся у разных пациентов. Как правило, заболевание диагностируется случайно, например после того, как врач проверит результаты общего анализа крови, сделанного по другому поводу. Самые частые симптомы тромбоцитоза первичного типа – это головные боли. Порой диагноз удается установить до начала тромбоза и геморрагических явлений, а лечение тромбоцитоза предотвращает эти опасные осложнения. В клинической практике отмечается большое количество осложнений, вызываемых отклонениями в процессе агрегации тромбоцитов.

При диагностике и лечении тромбоцитоза первичного порядка врач опирается на характерные симптомы тромбоцитоза и биологические сведения, обращает внимание на параметры миелограммы костного мозга, особенно разрастание мегакариоцитарного ростка, отвечающего за выработку тромбоцитов. Прибегают также к биопсии костного мозга.

Как развивается первичный Т.?

Механизм прогрессирования этого заболевания науке пока неизвестен. Предложена гипотеза клонального нарушения костного мозга. Болезнь протекает особенно тяжело, если повышена опасность тромбозов.

Вторичный тромбоцитоз

Вторичный тромбоцитоз у детей и взрослых образуется из-за нарастания количества тромбоцитов в кровотоке при хронической болезни. Существует несколько причин тромбоцитоза вторичного порядка. Среди них – инфекции, травмы, воспаления, гематологические отклонения.

Состояние характеризуюется повышенным содержанием тромбоцитов в крови, вызванным хроническим недугом. Для диагностики число тромбоцитов не критично. Заболевание, как правило, протекает без большого увеличения уровня тромбоцитов, за исключением некоторых случаев, например сильных инфекций, при которых количество тромбоцитов достигает 1000 г/л.

К причинам тромбоцитоза вторичного типа относят следующие:

1. Инфекционная. Самая часто встречающаяся причина заболевания. Обычно тромбоцитоз провоцируется бактериями (очень часто – менингококковой инфекцией), реже – вирусами, паразитами, грибками. Болезнь проявляет себя явственными признаками. В числе прочих симптомов отмечается нарушение других параметров крови: выявляется рост содержания лейкоцитов (лейкоцитоз) и лимфоцитов (лимфоцитоз), свидетельствующих о наличии воспаления, а также эозинофилия (возрастание числа эозинофилов), характерная для возбудителей паразитарного типа. Простые биологические тесты, например выявление С-реактивного протеина, тоже используются в диагностических целях.

Среди инфекционных причин можно назвать следующие виды:

• бактериальные инфекции (воспаление легких, менингит);

• вирусные (гепатиты, энцефалиты, вирусные поражения ЖКТ);

• паразитарные;

• грибковые (молочница, аспергиллез).

2. Гематологическая, чаще всего – дефицит железа. То, как именно развивается заболевание при нехватке железа, еще не известно. Впрочем, в медицинской практике при обнаружении симптомов тромбоцитоза тест на ферритин используется непременно.

Все причины, по которым происходит нарастание выработки тромбоцитов в костном мозге, вызывают и увеличение числа этих клеток по феномену вовлечения. Данный процесс характерен для малокровия, острой кровопотери, состояний, вызываемых химиотерапией.

3. Причиной реактивного тромбоцитоза может стать удаление селезенки. В норме третья часть всех выработанных тромбоцитов скапливается именно в этом органе. После удаления селезенки объем распределения крови уменьшается, а количество тромбоцитов в ней – искусственно нарастает. Такое же явление характерно для асплении, при которой селезенка отсутствует у человека от рождения. Реактивный тромбоцитоз у детей может наблюдаться при функциональной асплении (заболевании, при котором селезенка постепенно атрофируется). При асплении общее число тромбоцитов нормально, но они не находят места в селезенке и поступают в общий кровоток.

4. Травмы и хирургические вмешательства. Помимо посттравматического стресса и последствий операции причиной тромбоцитоза становятся существенные поражения человеческих тканей при панкреатите, энтероколите или некрозе тканей.

5. Воспаления могут спровоцировать нарастание количества тромбоцитов. Как правило, это бывает вызвано повышением содержания провоспалительного интерлейкина. Этот компонент усиливает образование гормона тромбопоэтина, регулирующего механизмы созревания, деления и выброса тромбоцитов в кровоток.

К воспалительным причинам относят:

• юношеский ревматоидный артрит;

• спондилоартрит;

• саркоидоз;

• хронические воспалительные заболевания печени;

• синдром Кавасаки;

• болезнь Шенлейна;

• коллагеноз.

6. Злокачественные опухоли могут провоцировать возрастание числа тромбоцитов в крови. Самыми опасными в этом плане считаются лимфомы обоих типов, гепатобластома и нейробластома. Комплексное обследование, включающее в себя рентген грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости, помогает диагностировать конкретное заболевание.

7. Повышение уровня тромбоцитов могут вызвать некоторые лекарства. Среди них следующие:

• кортикостероиды, включая те, что используются для ингаляций;

• симпатомиметики;

• антимитотики.

Геморрагические диатезы и синдромы, обусловленные нарушениями тромбоцитарного гемостаза

*Геморрагические заболевания и синдромы — патологические состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью в результате недостаточности одного или несколько элементов гемостаза.

К нарушениям тромбоцитарного гемостаза относятся тромбоцитопении — уменьшение количества тромбоцитов менее 150-10⁹/л, и тромбоцитопатии — качественные дефекты тромбоцитов, связанные с нарушением их структуры и функций.

Клинические проявления тромбоцитопении различаются в зависимости от степени их выраженности:

увеличение времени кровотечений при ранениях, травмах, после хирургических вмешательств — при снижении количества тромбоцитов до 120×10⁹/л и более;

петехии, экхимозы, синяки — при снижении количества тромбоцитов до (50-20)×10⁹/л;

спонтанные кровотечения (носовые, маточные, желудочно-кишечные и др.) — при снижении количества тромбоцитов менее 20×10⁹/л.

Кровоточивость при тромбоцитопатиях обусловливается нарушением адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов.

Тромбоцитопении по патогенезу классифицируются на 4 основные группы: