9. Основные нарушения в организме при лейкозах, их механизмы.

Для ост­рых лейкозов и конечной стадии хронических лейкозов характерно:

глу­бокое подавление нормального гемопоэза, следствием чего является прогрессирующая анемия.

Падение продукции тромбоци­тов сопровождается кровоизлияниями в жизненноважные органы и кровотечениями из носа, десен, кишечника (геморрагический синдром), что усугубляет анемию.

При лейкозах нарушаются функции различных органов и систем вследствие появления в них лейкемических инфильтратов приводящих к расстройствам гемодинамики, обменных процессов. В органах и тканях возникают глубокие дистрофические изменения.

При прогрессировании лейкоза нарушаются защитные функции лейкоцитов. Уменьшается содержание лизоцима и миелопероксидазы в гранулоцитах. Снижается их подвижность и фагоцитарная активность.

Миелобласты и другие бластные формы вообще не способны к фагоцитозу.

Угнетается синтез антител в лимфоцитах. Иммунологическая реак­тивность организма падает, что может привести к беспрепятственному проникновению инфекции и развитию сепсиса или других инфекционных осложнений. Ослабление защитных свойств лейкоцитов при лейкозе находится в тесной связи с нарушением обменных процессов в них.

В лейкоцитах больных лейкозом заметно снижается активность гликогенобразующих ферментов, щелочной фосфатазы и других ферментов.

Падает уровень аэробного и анаэробного гликолиза.

Смерть при лейкозах может насту­пить на любой стадии болезни от инфекционных осложнений, в частно­сти от сепсиса, от кровоизлияний в жизненно важные органы, чаще от кровоизлияния в мозг, от кровотечений или прогрессирующей анемии.

Применение цитостатических препаратов и иных средств лечения продлевает жизнь больных на несколько лет.

Терапия лейкозов может вызвать ряд осложнений, среди которых отмечают цитостатический агранулоцитоз с тромбоцитопенией, поражения печени и почек.

10. Принципы диагностики и терапии лейкозов. Диагностика лейкозов

В диагностике лейкозов большое значение имеет морфологическое исследование. Основными методами прижизненной морфологической диагностики являются исследования мазков периферической крови и биоптатов костного мозга, которые получают при трепанации гребешка подвздошной кости или пункции грудины, а также других органов.

Общий анализ крови:

• возможно снижение уровня гемоглобина и числа тромбоцитов;

• содержание лейкоцитов - от менее 1,0 • 10⁹/л до 200 • 10⁹/л,

• дифференцировка их нарушена,

• присутствуют бласты.

1. Коагулограмма (коагуло- + греч. gramma графическое изображение, запись) таблица или график, отображающие совокупность результатов комплексного лабораторного исследования состояния свертывающей системы крови.) может быть изменена, особенно при промиелоцитарном лейкозе, когда в бластных клетках имеются гранулы, содержащие прокоагулянты.

2. Биохимический анализ крови при высоком лейкоцитозе может свидетельствовать о почечной недостаточности.

3. Рентгенограмма органов грудной клетки позволяет выявить медиастинальные массы (тимическая) Медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома (опухоль, как полагают, развивающаяся из В-клеток тимуса (греч. thymus – вилочковая железа)), которые встречаются у 70% больных с Т-клеточным лейкозом.

4. Костномозговая пункция: гиперклеточность с преобладанием бластов.

5. Иммунофенотипирование - определяющий метод в разграничении ОЛЛ и ОМЛ.

6. Цитогенетические и молекулярные исследования позволяют выявлять хромосомные аномалии, например филадельфийскую хромосому (продукт транслокации части 9-й хромосомы на 22-ю; определяет плохой прогноз при ОЛЛ).

7. Люмбальная пункция (Люмбальная пункция – это метод исследования, с помощью которого проводится забор ликвора (спинномозговой жидкости) для ее лабораторного исследования, а также для измерения внутричерепного давления. Кроме того, сама пункция является составной частью многих метод диагностики заболеваний позвоночника.) используется для выявления поражения центральной нервной системы (нейролейкоз).

Диагностика острых лейкозов.

Учитывая неспецифичность клинических проявлений острого лейкоза диагностика заболевания основана на поэтапном применении комплекса лабораторно-инструментальных исследований.

Первый этап диагностики - установление самого факта наличия у больного острого лейкоза с помощью цитологического исследования мазков крови и костного мозга. При обнаружении в мазках крови или костного мозга ≥ 20% бластных клеток можно предположить наличие у больного острого лейкоза.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися увеличением бластных клеток в крови и/или костном мозге. Для подтверждения диагноза острого лейкоза исключаются бластный криз хронического миелолейкоза, лимфобластная лимфома, миелодиспластический синдром лейкемоидные реакции.

Второй этап диагностики – разделение острых лейкозов на две группы: острые нелимфобластные лейкозы и острые лимфобластные лейкозы. С этой целью кроме цитологического осуществляется цитохимическое и иммунологическое исследование образцов костного мозга.

Третий этап диагностики – подразделение острых лейкозов на формы, характеризующиеся определенным прогнозом и особенностями терапии. Для этого наряду с вышеперечисленными методами исследования используются также цитогенетические, молекулярно-генетические, иммуногистохимические и некоторые другие методики. Комплекс методов, используемых в процессе диагностики острых лейкозов, представлен в таблице 2.

Таблица 2 Методы исследований при острых лейкозах

Методы исследования
Морфологические	1. световая микроскопия мазков крови и костного мозга 2. гистологическое исследование костного мозга
Цитохимические	1. световая микроскопия 2. ультраструктурная цитохимия
Иммунологические (изучение клеточных маркеров)	1. проточная цитометрия 2. флюоресцентная микроскопия 3. иммуноцитохимия с фиксацией клеток на стекле 4. иммуногистохимическое исследование костного мозга
Цитогенетические	метод бандирования хромосом
Молекулярно- генетические	1. флюоресцентная in situ гибридизация (FISH)) 2. полимеразная цепная реакция (ПЦР) 3. секвенирование (определение последовательности реаранжировки генов иммуноглобулина и рецептора Т-лимфоцитов, исследование точечных мутаций и микроделеций в генах)
Дополнительные	1. определение лактатдегидрогеназы в сыворотке крови 2. определение Р-гликопротеина, экспрессии гена множественной лекарственной резистентности MDR1, мутации FLT3
Инструментальные	1. рентгенологические 2. ультразвуковые 3. ядерномагнитнорезонансная томография

Световая микроскопия мазков крови и костного мозга, отпечатков гистологических препаратов костного мозга остается основным методом диагностики острого лейкоза. Обнаружение в мазках крови и/или костного мозга ≥ 20% бластных клеток является основанием для установления диагноза.

Цитохимические исследования мазков костного мозга позволяют идентифицировать острый лимфобластный лейкоз и М1-М6 варианты острых нелимфобластных лейкозов. Для ОЛЛ характерна положительная РАS- реакция в виде крупных гранул и блоков. Для ОНЛЛ - положительная реакция на миелопероксидазу и Судан В. Цитохимическая характеристика и морфологические критерии диагностики различных вариантов ОНЛЛ представлены в таблице 3.

Картина периферической крови у больных острым лейкозом вариабельна. В дебюте заболевания в периферической крови может наблюдаться снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов, тромбоцитопения (редко тромбоцитоз), лейкопения или гиперлейкоцитоз, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы до промиелоцитов или бластов. Часто в лейкоцитарной формуле имеет место провал между молодыми (бластными клетками) и зрелыми гранулоцитарными клетками.

Гистологические методы исследования имеют принципиальное значение при так называемом “сухом” костном мозге, когда получить пунктат и оценить морфологию костного мозга не удается. Такая ситуация встречается в 10% случаев. В этом случае проводится цитологическое исследование отпечатка трепаната костного мозга, а гистологический и иммуногистохимический анализ позволяет с определенной точностью установить диагноз острого лейкоза. Следует отметить, что в ряде случаев гистологическая картина может быть смазана, что требует проведения дифференциального диагноза с бластным кризом хронического миелолейкоза, лимфобластной лимфомой и миелодиспластическим синдромом. Гистологический метод позволяет также установить или подтвердить предположение о мегакариобластном лейкозе, характеризующимся миелофиброзом, увеличением ретикулиновых волокон, увеличением бластных клеток на фоне повышенного числа зрелых или атипичных мегакариоцитов. Особенно точен для диагностики М7 варианта ОНЛЛ метод иммуногистохимии.

Ультраструктурная цитохимия позволяет определять на ранних стадиях дифференцировки бластных клеток миелопероксидазу в миелобластах и мегакариобластах и диагностировать М0 и М7 варианты ОНЛЛ. Использование этого метода доказало, что в 80% случаев при острых недифференцированных лейкозах бластные клетки содержат гранулы миелопероксидазы, что позволяет относить их миелоидным формам.

Иммунофенотипирование бластных клеток, особенно при использовании проточного цитометра, позволяет осуществить подразделение клеток на лимфобласты и миелобласты, идентифицировать М0, М6, М7 варианты ОНЛЛ, верифицировать формы ОЛЛ, диагностировать бифенотипичный острый лейкоз. Одновременное использование 3-х или 4-х красящих меток позволяет выявлять экспрессию на бластной клетке определенной комбинации кластеров дифференцировки (CD), что в последующем позволяет отслеживать эти клетки для диагностики резидуальной болезни.

Иммунологическая классификация острых лимфобластных лейкозов представлена в таблице 5. Иммунофенотипические характеристики различных форм острых нелимфобластных лейкозов представлены в таблице 6.

Цитогенетичекие методы исследования являются необходимыми для подтверждения диагностики некоторых форм острых лейкозов.

По течению процесса различают острую и хроническую форму лейкозов. Вначале в основе этой классификации лежала длительность процесса: острые лейкозы отличались быстрым, иногда молниеносным течением и гораздо скорее, чем хронические, заканчивались летальным исходом. Однако современная терапия лейкозов приводит к тому, что нередко леченый острый лейкоз течет гораздо дольше, нежели хронический, терапия которого гораздо сложнее и менее эффективна. В связи с этим указанная выше основа этой классификации потеряла смысл и в настоящее время различие между острыми и хроническими формами лейкозов осуществляют по следующим признакам:

1. Для острого лейкоза характерен разрыв между самыми молодыми и зрелыми элементами белой крови. Так, например, при остром миелоидном лейкозе в периферической крови определяются миелобласты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы, а промиелоциты и миелоциты (или одна из этих форм) отсутствуют, в то время как при хроническом миелолейкозе наблюдается полный спектр миелоидного ряда. При остром недифференцированноклеточном лейкозе, кроме недифференцированных клеток - предшественников любого клеточного элемента крови, в мазке могут определяться только зрелые нейтрофильные сегментоядерные лейкоциты. При oстром лимфолейкозе в периферической крови наблюдаются лимфобласты и зрелые лимфоциты, а характерные для хронического лимфолейкоза пролимфоциты отсутствуют.

Причина этого явления заключается в следующем. В нормальном организме функционирует костномозговой барьер, препятствующий выходу незрелых элементов из костного мозга в кровь. Поскольку начало острого лейкоза протекает довольно бурно, этот барьер не успевает в достаточной степени нарушиться, а в дальнейшем на фоне терапии повышения его проницаемости не происходит. При хроническом лейкозе нарушение проницаемости костномозгового барьера происходит (и дело здесь, конечно, не во временном факторе. Однако можно высказать следующее предположение. Длительность течения лейкоза, как правило, отсчитывается от дня обращения больного к врачу, то есть от момента появления первых выраженных симптомов заболевания. В то же время известно, что для многих лейкозов характерен достаточно длительный скрытый период течения заболевания (что нередко обнаруживается при диспансерном обследовании). Возможно, этот латентный период более короток при острых лейкозах, чем при хронических. В этом случае будет играть роль временной фактор.

При хроническом лейкозе нарушение проницаемости костномозгового барьера происходит из-за принципиально различных механизмах развития двух данных форм лейкозов), и в крови появляются незрелые элементы. Этот разрыв между самыми молодыми и зрелыми элементами называется hiatus leucemicus (лейкемическое зияние).

Поскольку нелеченый острый лейкоз протекает гораздо более стремительно, нежели нелеченый хронический, то лейкемическое зияние, то есть пустое (белое) место в гемограмме. являлось (в период отсутствия эффективной терапии; крайне неблагоприятным прогностическим признаком, оно получило, хотя и не научное, но весьма образное название: «белые ворота в черное царство смерти».

2. При остром лейкозе анемия является менее выраженной.

3. Для острого лейкоза, как правило, характерно меньшее увеличение общего количества лейкоцитов, нежели для хронического.

По количеству лейкоцитов в периферической крови различают следующие формы лейкозов:

1. Лейкопеническая, протекающая со сниженным по сравнению с нормой количеством лейкоцитов (менее 4000 клеток в единице объема крови).

2. Алейкемическая, при которой количество лейкоцитов находится в пределах 4000 - 9000.

3. Сублейкемическая - количество лейкоцитов от 10000 до 50 000 в одном кубическом миллиметре.

4. Лейкемическая, при которой количество лейкоцитов в единице объема крови превышает 50 000.

По картине крови, а точнее, - по главному элементу этой картины, проводится следующая классификация.

Рассмотрим картину крови при различных формах лейкозов.

Острый недифференцированноклеточный лейкоз. Основным патологическим элементом крови при этой форме лейкоза является клетка одного из первых четырех классов современной схемы кроветворения. Клетки этих классов можно отличить друг от друга лишь с помощью сложных цитохимических реакций, а морфологически они выглядят практически одинаково: средней величины с нежно голубой протоплазмой, крупным, округлым ядром бледно фиолетового цвета, содержащим два-три ядрышка.*****57

Для этого лейкоза обычно характерна лейкемическая форма, наличествует hiatus leucemicus, как правило, с полным отсутствием промежуточных форм. Не леченый лейкоз этого типа протекает очень быстро: от момента постановки гематологического диагноза до летального исхода проходит от двух-трех недель до двух-трех месяцев. Современные методы терапии позволяют затянуть заболевания на годы. Острый недифференцированноклеточный лейкоз составляет до 50% всех случаев лейкозов. Эта форма лейкоза особенно часто встречается в детском возрасте. От других видов лейкозов недифференцированноклеточный отличается также тем, что он несравнимо лучше поддается терапии цитостатиками и кортикоидами.

Острый лимфолейкоз (острый лимфаденоз). Это заболевание некоторые авторы не выделяют в самостоятельную нозологическую форму, считая, что даже тонкими цитохимическими методами не всегда возможно отличить этот лейкоз от недифференцированноклеточного. Однако в большинстве классификаций эта форма лейкоза находит свое место. Основной патологической клеткой в данном случае является лимфобласт, весьма сходный с клетками начальных классов схемы кроветворения. Характерными особенностями лимфобласта, по величине соответствующего зрелому лимфоциту, является темное ядро, окруженное узким кольцом голубой цитоплазмы, в которой нередко встречаются глыбки PAS-позитивного материала. Дифференциально-диагностическим подтверждением того, что в данном случае имеет место именно острый лимфаденоз является наличие в мазке так называемых клеток Клейн-Гумпрехта-Боткина, которые представляют собой разрушенные при фиксации лимфобласты. По течению эта форма лейкоза практически не отличается от недифференцированноклеточного.

Хронический лимфолейкоз (хронический лимфаденоз) составляет до 25% всех форм лейкозов. Этот лейкоз, как правило, поражает людей зрелого и пожилого возраста (с пиком на шестом десятилетии жизни) и в 2-3 раза чаще встречается у мужчин, нежели у женщин. В начале заболевания он сублейкемичен (до 15 000 лейкоцитов в единице объема крови), а далее количество лейкоцитов значительно нарастает, достигая 250 000 в кубическом миллиметре и более. Как правило, сопровождается выраженной анемией. Тромбоцитопения наблюдается крайне редко.

Дифференциально-диагностическим признаком является резчайшее повышение содержания в крови лимфоцитов - до 99% от всего числа клеток белой крови. Главной патологической клеткой является лимфобласт, присутствуют пролимфоциты (однако отличить их от лимфоцитов довольно трудно - лишь по большей величине). В значительном количестве встречаются клетки Клейн-Гумпрехта-Боткина.*****58 Заболевание протекает достаточно длительно (в среднем от 6.5 до 20 лет). Течение основного заболевания нередко осложняется присоединившейся инфекцией, чаще всего - стафилококковой. Для рассмотренных видов лейкозов характерно увеличение лимфоузлов, достигающее особенно высоких степеней при хроническом лимфолейкозе.*****59

Миело-моноцитарный (моноцитарный) лейкоз характеризуется наличием в крови миелобластов и монобластов. Миелобласты представляют собой клетки средней величины, содержащие несегментированное темное ядро и бледно-розовую или бледно-фиолетовую зернистость. В сомнительных случаях, когда трудно отличить миелобласты от лимфобластов или недифференцированных клеток, ставится цитохимическая реакция на оксидазу, содержащуюся только в гранулах миелобластов. Положительный результат этой реакции подтверждает диагноз.

Монобласты - это крупные клетки с бледно голубой протоплазмой и темно-фиолетовым, округлым или овальным ядром (в отличие от моноцитов, ядра которых имеют, как правило, бобовидную форму). Данная форма лейкоза течет остро и преимущественно поражает людей старшего возраста.

Миелопролиферативный синдром объединяет целую группу лейкозов, общим признаком которых является пролиферация миелоидного ростка. Лейкозы, входящие в эту группу, могут быть и острыми, и хроническими.

К острым лейкозам этой группы относятся следующие.

Эритромиелоз (синдром Ди Гуглиельмо). При этой форме лейкоза отмечается пролиферация эритроидного и миелоидного ростков крови. Основными патологическим клетками крови являются эритробласты (ядросодержащие, бедные гемоглобином эритроциты) и миелобласты. Отмечаются также мегалобласты, что иногда приводит к постановке диагноза В₁₂-дефицитной анемии. Однако терапия витамином В₁₂ улучшения не вызывает, что и позволяет поставить правильный диагноз. Чаще протекает остро (максимально - до двух лет), но встречаются и хронические формы (до десяти лет).

Острый миелолейкоз (острый миелоз). Эта форма лейкоза характеризуется наличием в крови миелобластов, hiatus leucemicus и не резко выраженной анемией.

Острый миелосклероз характеризуется крайне тяжелым и быстрым течением. Как и для предыдущей формы характерным является наличие в крови миелобластов. Поскольку эта форма лейкоза сопровождается бурно прогрессирующим склерозом костного мозга, протекает она на фоне выраженной лейкопении. Из-за склероза костного мозга его пункционные биопсии являются трудно выполнимыми (так называемые «сухие пункции», почти не содержащие костномозговой ткани). Лечению практически не поддается.

В группу хронических форм миелопролиферативного синдрома включают четыре формы.

Полицетемия (polycetemia vera rubra - истинная красная полицетемия) развивается у людей старших возрастов (с пиком на пятом-шестом десятилетии жизни) и встречается у мужчин в полтора раза чаще, чем у женщин. Ведущим признаком полицетемии является резкое возрастание количества эритроцитов - до 10 000 000 в одном кубическом миллиметре. Столь же значительно повышается и показатель гематокрита, достигающий 90%. Показатель гематокрита, отражающий соотношение эритроцитарной массы и плазмы крови, в норме составляет 40-48% (у мужчин). Количество лейкоцитов и тромбоцитов может быть нормальным, но чаще повышенным -лейкоциты до 20 000 и тромбоциты до 1 000 000 в одном кубическом миллиметре крови, а в некоторых случаях -и значительно больше. При увеличении количества всех форменных элементов крови говорят о панцитозе. Вязкость крови является значительно возросшей.

Течение полицетемии - длительное: при леченом заболевании с момента постановки диагноза до летального исхода проходит 13-15 лет.

Смерть наступает от тромбозов, эмболий, сердечной недостаточности или от присоединившихся других заболеваний системы крови (так, например, в 10% случаев в заключительной стадии процесса присоединяется острый миелоз, реже - хронический). Часто полицетемия переходит в остеомиелосклероз. В картине крови при «чистой» полицетемии патологических элементов не отмечается. При патологоанатомическом исследовании наблюдается гиперплазия костного мозга и красной пульпы селезенки.

Хронический миелоз встречается примерно в 25% случаев всех лейкозов и наиболее часто поражает людей в возрасте от 30 до 60 лет. Этот вид лейкоза протекает обычно в выраженной лейкемической форме: число лейкоцитов в периферической крови может колебаться в пределах от 50 000 до 300 000 в единице объема крови. В мазке отмечается, как правило, «полный набор» клеток миелоидного ряда - от миелобластов до зрелых сегментоядерных лейкоцитов.*****60 Обычно количество миелобластов не превышает 5%, хотя во время обострений этот процент может значительно увеличиваться. Характерным для миелолейкоза является наличие в клетках миелоидного ряда так называемой филадельфийской хромосомы (Ph¹-хромосома), с делицией (укорочением) одного плеча, имеющей место в 21 паре. Не леченый хронический миелоз протекает достаточно стремительно, приводя к смерти в течение двух-двух с половиной лет. Современная терапия позволяет значительно продлить срок жизни таких больных (в отдельных случаях - до 10-12 лет).

Тромбоцитемия встречается крайне редко. При ней наблюдается сильнейшее возрастание количества тромбоцитов - до 5 000 000 в единице объема крови. Количество лейкоцитов является умеренно увеличенным, обычно развивается анемия. Костный мозг сильно гиперплазирован. Смерть чаще всего наступает от тромбоэмболических осложнений.

Остеомиелосклероз (миелосклероз с миелоидной метаплазией). При этой форме лейкоза вначале отмечается увеличение количества лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов, позднее - значительное уменьшение. Развивается нормохромная или гипохромная анемия с выраженным анизоцитозом и пойкилоцитозом. В мазке крови также отмечается различное количество малодифференцированных предшественников эритропоэтического и лейкопоэтического рядов. Остеомиелосклероз прогрессирует медленно: средняя продолжительность жизни больных с момента постановки диагноза составляет около десяти лет. При патологоанатомическом исследовании в костном мозге отмечается выраженный миелофиброз и остеосклероз (увеличение и утолщение костных балок). Эти особенности затрудняют пункционные диагностические биопсии костного мозга - «сухие пункции». Остеомиелосклероз, помимо того, что он является самостоятельным заболеванием, в достаточно большом проценте случаев присоединяется к хроническому миелозу в его завершающей стадии.

Таковы основные виды лейкозов. Следует отметить, что в клинической практике в основном встречаются три формы лейкозов:

острый недифференцированноклеточный (до 50% случаев),

хронический лимфаденоз (до 25% случаев),

хронический миелоз (до 25% случаев).

Таким образом, на все остальные формы лейкозов приходится не более 1-2% случаев.