1. Хронические миелопролиферативные лейкозы:

• Хронический миелолейкоз

• Хронический моноцитарный (миеломоноцитарный) лейкоз

• Хронический нейтрофильный лейкоз

• Хронический эозинофильный лейкоз/гиперэозинофильный синдром

• Эссенциальная тромбоцитемия

• Эритремия (истинная полицитемия)

• Идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз)

2. Хронические лимфопролиферативные лейкозы:

• Хронические В-клеточные лейкозы

• Хронический лимфолейкоз

• В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

• Парапротеинемические гемобластозы

• Множественная миелома (миеломная болезнь)

• Макроглобулинемия Вальденстрема

• Болезни тяжелых цепей

• Волосатоклсточный лейкоз

• Хронические T/NК-клеточные (из NK-клеток — естественных киллеров) лейкозы

• Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

• Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов

• Агрессивный NK-клеточный лейкоз

Миелопролиферативные опухоли

Под этим собирательным названием понимается группа хронических лейкозов, которые возникают на уровне ранних предшественников миелопоэза.

Потомство миелопоэза:

• гранулоциты;

• моноциты;

• эритрокариоциты;

• мегакариоциты.

*Все это потомство может принадлежать опухолевому клону. Но! В большинстве случаев безграничная пролиферация касается преимущественно одного или двух ростков. Если отмечается 3-х ростковое повреждение пролиферации, то говорят о панмиелозе.

Основные заболевания этой группы:

• хронический миелолейкоз;

• эритремия;

• хронический моноцитарный лейкоз;

• сублейкемический лейкоз.

Хронический миелолейкоз

Торможение дифференцировки - на уровне созревающих гранулоцитов.

Субстрат опухоли - зрелые нейтрофилы (ПЯН и СЯН), метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, миелобласты (мало).

Картина крови.

Красная кровь - нехарактерный признак. Часто в начале заболевания не изменена, затем появляется анемия (при прогрессировании процесса) за счет снижения количества гемоглобина и эритроцитов. Причем, многие авторы считают, что снижение гемоглобина и эритроцитов происходит за счет: а) вытеснения эритроидного ростка опухолью; б) гиперактивности селезенки; в) гемолиза в результате укорочения жизни эритроцитов.

Тромбоциты - норма или увеличены. Тромбоцитопения может быть в терминальную стадию или в результате лечения химиопрепаратами.

Общие лейкоциты - увеличены до 200,00 - 400,00х10⁹/л, иногда до 800,00 – 1000 х10⁹/л.

Лейкоформула - а) дегенеративный сдвиг влево, б) эозинофильно-базофильная ассоциация, т.е. эозинифилия и базофилия абсолютная и относительная.

В костном мозге: а) увеличено число миелокариоцитов; б) увеличено количество мегакариоцитов.

Цитохимия - миелопероксидаза повышена, липиды повышены, гликоген снижен на 1/2 от нормы, щелочная фосфатаза снижена.

Цитогенетические исследования - выявляется Ph - хромосома. Это маркер лейкозных клеток при хроническом миелолейкозе.

Терминальная стадия ХМЛ клинически проявляется изменением всей картины болезни:

• быстро растет селезенка (при пункции высокий процент бластов);

• беспричинное повышение температуры;

• появляются сильные боли в костях;

• появляются плотные очаги саркомного роста в коже, лимфоузлах.

Новые проявления болезни связаны с возникновением новых мутантных субклонов в рамках основного опухолевого клона. Эти новые субклоны вытесняют исходный клон. Иногда болезнь дебютирует с терминальной стадии.

Картина крови.

Красная кровь - углубляется анемия.

Тромбоциты - началось снижение и возникновение тромбоцитопении.

Общие лейкоциты - в ряде случаев глубокая лейкопения, но не всегда).

Лейкоформула - возможны варианты: а) «бластный криз» - нарастание содержания бластных клеток в костном мозге и в крови. Картина напоминает острый лейкоз ОЛ с явлением «лейкемического провала»; б) снижение процентного содержания ПЯН и СЯН.

Лейкоформула - резко возрастает абсолютное и относительное содержание базофилов.

Эритремия

Эритремия (истинная полицитемия; болезнь Вакеза) - хронический миелолейкоз с поражением по 4-м росткам: гранулоцитарному, моноцитарному, эритроидному, мегакариоцитарному. Поражение ростков идет по типу гиперплазии. В наибольшей степени поврежден эритроидный росток.

Картина крови: панцитоз, т.е. одновременное увеличение клеточности красной и белой крови - эритроцитоз, ретикулоцитоз, тромбоцитоз и лейкоцитоз.

Красная кровь - гемоглобин повышен до 180-220 г/л, эритроциты до 6,00 - 8,00х10¹²/л, увеличение гематокрита, вязкости крови. Резко снижается СОЭ.

Тромбоциты - увеличение свыше 1000,00х10⁹/л. Одновременно сосудистые осложнения.

Общие лейкоциты - повышены до 9,00 - 15,00х10⁹/л. Иногда до 50,00х10⁹/л.

Лейкоформула: а) нейтрофилез абсолютный и относительный; б) Увеличение процентного содержания ПЯН; в) относительная эозинофилия.

Костный мозг: пунктат сильно разведен кровью. Отмечается: а) снижение лейкоэритробластического соотношения за счет гиперплазии эритроидного ряда; б) увеличение абсолютных мегакариоцитов (при подсчете в камере).

Трепанобиопсия кости: а) уменьшение жировой ткани; б) панмиелоз (гиперплазия всех трех ростков; в) увеличение размеров мегакариоцитов; г) усиление процесса отшнуровки тромбоцитов.

Хронический моноцитарный лейкоз

Хронический моноцитарный лейкоз ХМнЛ - опухолевый процесс со значительным увеличением содержания моноцитарных клеток в крови и в костном мозге при нормальном или высоком лейкоцитозе.

Течение: многолетнее, доброкачественное.

Проявления:

• стойкий абсолютный и относительный (свыше 30-40%) моноцитоз в крови;

• повышенное процентное содержание моноцитов в костном мозге (свыше 30-40%);

• общие лейкоциты увеличиваются до 15,00 - 20,00х10⁹/л;

• появление лизоцима (мурамидазы) в крови и в моче.

В терминальную стадию развивается бластный криз по типу острого моноцитарного лейкоза ОМнЛ.

Лимфопролиферативные опухоли

Лимфопролиферативные опухоли - группа опухолей, которые происходят из созревающих и зрелых Т- и В-лимфоцитов.

Основные нозологические формы:

• хронический лимфолейкоз (ХЛЛ);

• парапротеинемические гемобластозы: а) множественная миелома; б) болезнь тяжелых цепей; в) болезнь Вальденстрема.

• внекостномозговые лимфоцитарные новообразования;

• кожные лимфоцитарные опухоли.

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз ХЛЛ - опухоль кроветворной системы, субстрат которой составляют преимущественно морфологически зрелые лимфоциты. Кроме того, в опухоли могут присутствовать созревающие пролимфоциты и лимфоциты.

Особенности лейкозных лимфоцитов.

Морфологическое (внешнее) сходство с лимфоцитами здорового человека. Практически невозможно по внешним признакам отличить нормальные лимфоциты от лейкозных.

Функциональная неполноценность лейкозных лимфоцитов. Проявляется в следующем: а) неспособность к антителообразованию; б) образование антител (Ig) с извращенными свойствами. Последствия: а) частые микробные осложнения; б) иммунологические конфликты. Пример: аутоиммунная гемолитическая анемия, которая может сопровождать ХЛЛ.

Неспособность лейкозных лимфоцитов к реакции бласттрансформации, тогда как у здорового человека лимфоциты имеют это свойство. В норме реакция бласттрансформации переводит В-лимфоциты в плазматические клетки, которые образуют Ig и формируют гуморальный иммунный ответ. При ХЛЛ вообще не образуются плазматические клетки и гуморальное звено иммунной защиты выпадает.

Лейкозные клетки являются «долгожителями», тогда как срок жизни здоровых лимфоцитов ограничен.

Прогрессирование и тяжесть течения ХЛЛ определяется по критериям:

а) клиническим;

б) гематологическим (картине крови и костного мозга).

Клинические критерии:

Разрастание лимфоузлов и их распространение.

Инфильтрация лимфоидными элементами различных органов, в первую очередь селезенки и печени. Отсюда гепато- и спленомегалия.

Различные осложнения, связанные с нарушением образования антител АТ и извращенными свойствами Ig. Это: а) микробные осложнения; б) иммунологические конфликты.

Гематологические критерии (картина крови и костного мозга)

Красная кровь: в начале заболевания изменяется мало, в дальнейшем развивается анемия. Механизм анемии: а) подавление и вытеснение эритроидного ростка; б) образование антител АТ против собственных эритроцитов.

Тромбоциты снижаются. Тромбоцитопения появляется не сразу, но в ряде случаев может возникнуть очень рано. Механизм тромбоцитопении: а) подавление и вытеснение мегакариоцитарного ростка; б) аутоиммунное разрушение тромбоцитов и мегакариоцитов.

Общие лейкоциты: а) чаще - повышение до 30,0-200,0х10⁹/л; б) реже - снижение до 1,5-3,0х10⁹/л.

Лейкоформула - абсолютный и относительный лимфоцитоз. Относительный лимфоцитоз до 80-99%. Среди лимфоцитов могут быть и пролимфоциты (от единичных до 5-10%) и лимфобласты. Появление или увеличение пролимфоцитов (ПЛЦ) и лимфобластов (ЛБл) говорит об утяжелении процесса. Особенность: лейкозные лимфоциты (ЛЦ) довольно хрупкие, они часто разрушаются при приготовлении мазка. Такие разрушенные клетки называются тени Боткина-Гумпрехта. Появление в мазке теней Боткина-Гумпрехта - характерный гематологический симптом хронического лимфолейкоза.

Цитохимия крови - увеличение уровня гликогена в лейкозных лимфоцитах (гранулы).

Костный мозг - а) увеличение объема лимфоцитарного ростка, т.е. среди клеток костного мозга преобладают лимфоциты ЛЦ. В миелограмме их процент превышает 30%, в тяжелых случаях - свыше 50 - 60 - 95%; б) сужение ростков: гранулоцитарного, эритроидного, моноцитарного, мегакариоцитарного.

Парапротеинемичские гемобластозы.

Классификация парапротеинемических гемобластозов

Множественная миелома. Субстрат опухоли состоит из плазматических клеток. Опухоль продуцирует несколько разновидностей парапротеинов, в зависимости от этого множественную миелому подразделяют на несколько иммунохимических вариантов.

Макроглобулинемия Вальдстрема. Субстрат опухоли представлен лимфоцитами, плазматическими клетками и их созревающими формами. Клетки опухоли синтезируют иммуноглобулины М.

Болезнь тяжелых цепей (БТЦ). Опухоль состоит из лимфоцитов и плазматических клеток разной степени зрелости со значительной примесью эозинофилов и ретикулярных клеток стромы костного мозга. Клетки опухоли образуют фрагменты H-цепей различных классов иммуноглобулинов. В зависимости от этого различают 4 разновидности БТЦ: α, β, μ, δ – по названию Н-цепей соответствующего класса иммуноглобулинов.

Доброкачественные парапротеинемии. В этих случаях парапротеин обнаруживается в крови практически здоровых людей.

Главной особенностью данных лейкозов является сохранение способности В-клеток к дифференцировке до стадии иммуноглобулинсекретируюших клеток. При этом секретируемые ими иммуноглобулины отличаются однообразием структуры (моноклональные парапротеины), что объясняется их происхождением из одного клона опухолевых клеток. Парапротеины соответствуют разным вариантам нормальных иммуноглобулинов (чаще IgG или IgM), отличаясь от них строгой однотипностью тяжелых и легких цепей, либо представляют собой структурно аномальные молекулы иммуноглобулинов (изолированные фрагменты тяжелых цепей, свободные легкие цепи).

При множественной миеломе имеет место диссеминированная злокачественная пролиферация клона В-лимфоцитов на уровне плазматических клеток. Множественная миелома составляет около 1% всех злокачественных новообразований, частота встречаемости колеблется в разных этнических группах от 1 до 10 на 100 000 населения. Плазматические клетки наиболее часто пролиферируют диффузно по костному мозгу, но иногда формируют солитарную опухоль, называемую плазмоцитомой. Из-за остеолитических повреждений, обусловленных продукцией опухолевыми клетками остеокластактивирующих факторов, развивается гиперкальциемия и связанные с ней поражения нервной, сердечнососудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта, формируются тромбоцитопения, анемия, лейкопения. Одновременно подавляется формирование нормальных плазматических клеток, что приводит к нарушению образования других иммуноглобулинов, развивается синдром возвратных инфекций.

В случае выявления парапротеинов при электрофорезе сыворотки крови обязательным является электрофоретическое исследование мочи. В 20% случаев опухоль продуцирует только легкие цепи иммуноглобулинов, которые из-за низкой молекулярной массы быстро фильтруются в почках и могут не обнаруживаться в сыворотке, но выявляются в моче (протеинурия Бенс–Джонса). В связи с этим для подтверждения диагноза методом электрофореза определяют белок Бенс–Джонса в моче.

Картина крови и костного мозга.

Красная кровь. В начале болезни изменения красной крови могут отсутствовать, но с генерализацией процесса развивается и прогрессирует нормохромная анемия. Иногда этот симптом является начальным и основным в клинической картине болезни.

Тромбоциты. Их содержание в периферической крови снижается только на поздних стадиях болезни.

Общее количество лейкоцитов. Лейкопения с ядерным сдвигом влево, значительно реже лейкоцитоз до 10 - 30,0х10⁹/л.

Лейкоцитарная формула. Иногда наблюдается омоложение белой крови в сочетании с одновременным присутствием плазматических клеток.

Костный мозг. Световая микроскопия костного мозга является обязательным (но не основным) исследованием при подозрении на множественную миелому. В костном мозге определяются опухолевые миеломные клетки в количестве более 15% от всех клеток пунктата. Эти клетки повторяют морфологические признаки клеток плазматического ряда и напоминают проплазмоциты. Диагноз множественной миеломы достоверен при значительном количестве миеломных клеток, появлении атипичных многоядерных плазмоцитов, обнаружении плазмобластов и многоклеточных колоний.

При биохимическом исследовании крови выявляется гиперпротеинемия до 10-12-30 г/л.

Макроглобулинемия Вальденстрема характеризуется тем, что опухолевые В-лимфоциты продуцируют макромолекулярные моноклональные парапротеины класса IgM. Из-за накопления высокомолекулярных белков характерны повышение вязкости крови, нарушение микроциркуляции, сладж-синдром, предрасположенность к тромбозам, геморрагический синдром. Болеют преимущественно мужчины после 60 лет. Картина крови характеризуется анемией, в патогенезе которой играют роль опухолевое подавление эритропоэза, кровопотери, нередко развивается лейкопения с нейтропенией, моноцитоз, тромбоцитопения присоединяется по мере прогрессирования заболевания. СОЭ всегда резко увеличена, в сыворотке гиперпротеинемия, а на электрофореграмме — М-градиент за счет IgM. В моче белок Бенс–Джонса встречается примерно в 80% случаев, но количество его значительно меньше, чем при множественной миеломе. В отличие от миеломной болезни при макроглобулинемии Вальденстрема обычно обнаруживаются увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалия, но лимфоидная инфильтрация прогрессирует, как правило, относительно медленно.

Болезни тяжелых цепей представляют собой В-клеточные лимфатические опухоли с разнообразной клинической и морфологической картиной и секрецией фрагментов тяжелых цепей различных классов иммуноглобулинов. Это обычно -цепи, но могут быть также - или μ-цепи. Выделяют две формы течения болезни: абдоминальную и легочную. Абдоминальная форма характеризуется диффузной инфильтрацией слизистой тонкой кишки и мезентериальных лимфатических узлов лимфоидными и плазматическими клетками, макрофагами, тучными клетками. Поражение желудочно-кишечного тракта приводит к атрофии ворсинчатого эпителия и развитию синдрома мальабсорбции. Легочная форма протекает с бронхопульмональными поражениями и медиастинальной лимфаденопатией. Протеинурия отсутствует. Диагностика основана на иммунохимическом анализе сывороточных белков, позволяющем выявить тяжелые цепи иммуноглобулинов.

Хронические T/N К-клеточные лейкозы являются редкими вариантами патологии. К общим их проявлениям относятся генерализованная лимфаденопатия, сплено- и гепатомегалия, лимфоидная инфильтрация костного мозга, анемия, тромбоцитопения, нейтропения в сочетании с выраженным лимфоцитозом в крови.

Для Т-клеточного пролимфоцитарного лейкоза характерным является присутствие в костном мозге и крови пролимфоцитов (более 20%) и лимфоцитов (около 40%), относящихся к популяции CD4⁺ клеток. Особенностью Т-клеточного лейкоза из больших гранулярных лимфоцитов является преобладание среди лимфоцитов CD8⁺ клеток, имеющих обильную бледно-голубую цитоплазму с азурофильными гранулами. Агрессивный NK-клеточный лейкоз характеризуется системной пролиферацией лимфобластоидных CD56⁺ клеток.

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Поражаются частично детерминированные клетки гемопоэза, количество их в костном мозге увеличивается. Для этого необходимо 5 - 8 - 10 лет. Ряд клеток может "дремать", выходить из миотического цикла. Необходимо огромное количество лейкемических клеток - около 10 ** 12, если же количество лейкозных клеток не превышает 10 ** 9, то выявить это невозможно.

Клиника

Процесс проходит 3 стадии:

1. Начальная стадия.

2. Стадия развернутых клинико - гематологических проявлений.

3. Терминальная стадия.

В момент диагностики процесс зашел уже далеко.

Начальная стадия - в начале практически ничем не проявляется и диагностируется чаще всего случайно, в момент профосмотров: гиперостезия над плоскими костями; увеличение количества лейкоцитов; сдвиг лейкограмм влево, разной степени выраженности; базофильно - эозинофильная ассоциация; анемии нет; часто тромбоцитоз; гиперплазия гранулоцитарного ростка кроветворения.

В дальнейшем заболевание прогрессирует, появляются лейкемические инфильтраты, прежде всего в печени и селезенке - идет "метастазирование".

Затем наступает 2 стадия - стадия развернутых клинико - гематологических проявлений. Увеличивается селезенка, появляются общие симптомы: слабость, недомогание, снижение работоспособности. Появляются боли в костях, т.к появление огромного количества лейкозных клеток сопровождается повышением внутрикостного давления, раздражением барорецепторов. Часто возникают сильные боли инфарктоподобного характера в левом побреберье, обусловленные инфарктом селезенки. Появляется анемия, симптомы геморрагического диатеза. Повышается чувствительность к инфекции. Увеличение размеров селезенки определяется только перкуторно, а затем и пальпаторно - спленомегалия. Возникает также гепатомегалия вследствие лейкемической инфильтрации печени. Реже подобные процессы наблюдаются в легких и в других органах.

ТИПИЧНЫЕ ПРИЗНАКИ В АНАЛИЗЕ КРОВИ

Лейкоцитоз до 60-100 тыс. в 1 мкл; в мазках представлены все гранулоцитарные элементы; большой процент базофилов - прогноз при этом неблагоприятный, т.к. нередко базофилия - предвестник бластного криза: в костном мозге в основном элементы гранулоцитарного ростка, бластных клеток не более 1,5 - 2%; снижается процент элементов эритроидного ростка, а также процент мегакариоцитов.

Затем процесс переходит в терминальную стадию. Чаще всего финалом заболевания является БЛАСТНЫЙ КРИЗ. Происходит озлокачествление процесса. По мере лечения накапливаются клетки, на которые цитостатики не действуют. Еще в предкризе отмечаются более выраженные изменения клеточной популяции, например: в метафазе появляется вторая филадельфийская хромосома. У этих больных отмечается значительная спленомегалия (при острых лейкозах - реже).

Существует 2 варианта бластного криза:

1) лимфоидный - при остром лимфолейкозе;

2) миелоидный - бластные клетки близки к клеткам при остром миелоидном лейкозе.

ПРОГНОЗ зависит от вида криза.

1. При лимфоидном варианте часто наблюдаются ремиссии, длительностью жизни - год (?).

2. При миелоидном варианте ремиссии наблюдаются реже, длительность жизни составляет несколько месяцев.

РАЗВИТИЕ ЛЕЙКОЗА

Геморрагический диатез: чрезвычайное увеличение печени и селезенки; резчайшая кахексия; интоксикация вследствие распада клеток и воспаления; повышенная чувствительность к инфекции, лихорадка, сепсис.

Диагностика не сложна. В сомнительных случаях проводится пункция костного мозга. При цитогенетическом исследовании у большинства больных выявляется филадельфийская хромосома. При цитохимическом исследовании резкое снижение активности щелочной фосфотазы лейкоцитов.

Осложнения

1. Анемия. Появляется всегда. В костном мозге уменьшается плацдарм нормального кроветворения, может даже исчезнуть совсем. Эритроциты возникают из лейкемических нормобластов, нарушаются процессы нормального созревания эритроидных клеток - предшественников. Идет неэффективный гемопоэз. Эритроциты циркулируют в крови более короткий срок.

2. Тромбоцитопения - причины те же + значительное снижение функциональной активности тромбоцитов. Это приводит к геморрагиям.

3. Повышенная чувствительность к бактериальным инфекциям, так как значительно снижены функциональные защитные свойства лейкоцитов. Лейкоциты неполноценные, снижается титр иммуноглобулинов, понижается способность организма синтезировать антитела.

4. Инфаркт селезенки.

5. Появление специфических инфильтраций в различных органах: в спинном мозге - ведет к парапарезам; в глазнице и т.д.

6. Гиперпуринемия, ведущая к нефропатии - ложная подагра. Исход - бластный криз.

Дифференциальный диагноз

1. Лейкемическая реакция: возникает при тяжелых инфекциях (пневмонии, сепсисе, гнойных процессах типа абсцесса печени и т.д.). Наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево, иногда до миелобластов. Но это реакция вторичная (на что либо). Надо искать причину. Не бывает базофилии и эозинофилии, активность щелочной фосфотазы высокая. Нет филадельфийской хромосомы.

2. Метастазы опухоли в кости: деструктивные изменения в позвоночнике; появляются нормобласты; высокая активность щелочной фосфотазы; нет филадельфийской хромосомы.

3. Миелофиброз: по клинике и картине крови очень напоминает миелолейкоз. При этом заболевании в костном мозге развивается соединительная ткань, паралельно наблюдается появление патологических очагов кроветворения в печени, селезенке и других органах, то есть включаются процессы компенсации. Увеличение селезенки наблюдается на самых ранних стадиях миелофиброза, в то время как изменения со стороны крови минимальны (ножницы). В крови умеренный лейкоцитоз, до 20 тыс.; 60 - 100 тыс., как при миелолейкозе, встречается как исключение. Может быть небольшой или умеренный сдвиг влево. В крови появляются эритронормобласты. Активность щелочной фосфатазы остается высокой. Нет филадельфийской хромосомы. Диагностике помогает трепанбиопсия, при которой находят запустевание костного мозга.

4. Лейкоцитозы при опухолевых процессах связаны с выработкой клетками опухолей КСФ (колонийстимулирующего фактора).

Препарат выбора при хронической миелолейкозе - МИЕЛОСАН - алкилирующее средство из группы цитостатиков, действует главным образом на стволовые клетки. Таб. по 0,002. Как только поставлен диагноз миелолейкоза, сразу же начинают сдерживающую терапию под контролем количества лейкоцитов. Суточная доза препарата зависит от стадии заболевания:

- в начальной стадии по 1 - 2 таб. в неделю - это первично - сдерживающая доза;

- в развернутой клинико - гематологической стадии больной получает по 1 таб. 4 раза в сутки. Этим удается достичь почти полной нормализации картины крови и костного мозга. Но филадельфийская хромосома продолжает существовать.

В дальнейшем больной переводится на поддерживающую терапию. Доза при этом очень вариабельна (от 1 таб. в день до 1 таб. в неделю). На поддерживающей дозе больной находится длительное время, 4-5 лет, но затем может развиться резистентность к препарату - формируется клон резистентных клеток. В таком случае переходят на назначение препарата из группы тиомочевины - АЛЛОПУРИНОЛ - связывает мочевую кислоту. Надо использовать также лейкофорез. Кровь для этого центрифугируют, при этом лейкоциты отделяются от плазмы; очищенную таким образом плазму вводят обратно больному. Иногда применяют спленэктомию.

У 8% больных филадельфийскую хромосому не находят вообще.