Занятие №22 ГЕМОБЛАСТОЗЫ. ЛЕЙКОЗЫ

Основные учебные вопросы:

1. Понятие о гемобластозах, общая характеристика.

2. Лейкозы: определение понятия, общая характеристика, принципы классификации.

3. Этиология лейкозов: роль вирусов, химических канцерогенов, ионизирующего излучения.

4. Опухолевая природа лейкозов. Роль аномальной экспрессии онкогенов.

5. Особенности лейкозных клеток, их морфологическая, цитохимическая, цитогенетическая и иммунологическая характеристика.

6. Острые лейкозы: классификация. Особенности кроветворения и картины периферической крови. Характеристика понятий «ремиссия», «рецидив».

7. Хронические лейкозы: классификация. Особенности кроветворения и картины периферической крови. Бластный криз.

8. Парапротеинемические гемобластозы (множественная миелома, первичная макроглобулинемия, болезнь тяжелых цепей).

9. Основные нарушения в организме при лейкозах, их механизмы.

10. Принципы диагностики и терапии лейкозов.

Контрольные вопросы по теме:

1. Дайте определение понятиям: «лейкоз», «острый лейкоз», «хронический лейкоз». Какова классификация лейкозов?

2. Дайте определение понятию «острые лейкозы». Каковы принципы FАВ-классификации? Назовите особенности кроветворения и клеточного состава периферической крови при острых лейкозах.

3. Что представляет лейкемический провал (hiatus leucaemicus) при остром лейкозе?

4. Каковы клинико-гематологинеские критерии ремиссии и рецидива?

5. Что такое нейролейкоз? Каковы его проявления?

6. Охарактеризуйте синдромы, возникающие в организме при лейкозах.

7. При каком лейкозе обнаруживается «Филадельфийская» хромосома (Ph)? Охарактеризуйте филадельфийскую хромосому, каков метод ее обнаружения?

8. Укажите особенности хронического миелолейкоза у детей.

9. Каковы гематологические критерии бластного криза?

10. При каком лейкозе и почему в периферической крови появляются тени Боткина-Гумпрехта?

11. Что представляют собой парапротеины?

12. При каком заболевании появляется белок Бенс-Джонса? Охарактеризуйте это заболевание.

1. Понятие о гемобластозах, общая характеристика.

Гемобластозы — новообразования, развивающиеся из клеток кроветворной ткани. Они подразделяются на две группы:

1) лейкозы — системные процессы с первичным опухолевым поражением костного мозга;

2) гематосаркомы — внекостномозговые первоначально локальные опухоли (преимущественно в лимфатических узлах) с возможной их генерацией в кроветворные органы, включая костный мозг.

Гемобластозы (лат. haemoblastosis; др.-греч. αἷμα «кровь» + βλαστός росток, зародыш + -osis) — опухолевые (неопластические) заболевания кроветворной и лимфатической ткани.

Гемобластозы подразделяют на системные опухолевые заболевания — лейкозы, а также регионарные солидные опухоли — лимфомы, и миелопролиферативные новообразования.

Отличия между лейкозами и лимфомами заключаются не только в наличии или отсутствии системности поражения. В терминальной стадии лимфомы дают обширные метастазы, в том числе и в костный мозг. Но при лейкозах костный мозг поражается первично, а при лимфомах — вторично в результате метастазирования. При лейкозах опухолевые клетки, как правило, обнаруживаются в крови, поэтому в литературе используется термин для обозначения лейкозов, предложенный ещё Р.Вирховом — «лейкемия».

Общий патогенез гемобластозов

Понятие о патогенезе обычно связано с клиническими проявлениями болезни. Однако для опухолей, особенно злокачественных, это положение не всегда справедливо.

Совершенствование диагностики позволяет определить первые признаки опухоли тогда, когда больной еще не испытывает каких-либо неприятных ощущений. Их появление уже означает запущенность процесса. В связи с этим возникла необходимость выделить первичные признаки опухолевого роста и их разнообразные следствия — вторичные признаки, которые хотя и составляют существо неприятных ощущений больного, сами по себе обусловлены основными — первичными признаками опухоли.

Вторичными признаками гемобластозов являются различные инфекционные и некротическиеппроцессы, геморрагии, нарушения гемодинамики. Однако все эти синдромы обусловлены небольшим числом первичных изменений: угнетением нормального кроветворения, локальным разрастанием опухолевых клеток и т. п.

Гемобластозы объединяет ряд общих черт, относящихся к категории первичных признаков.

Прежде всего это своеобразная системность поражения, обусловленная ранним метастазированием опухолевых клеток в органы кроветворения. Следующим важнейшим признаком является угнетение нормального кроветворения и в первую очередь ростка, послужившего источником опухолевого роста. Это понятно: для того, чтобы возникла опухоль, составляющие ее клетки должны получить некоторые преимущества роста по сравнению со своими нормальными гомологами. Например, при хроническом миелолейкозе место нормальных клеток костного мозг занимают лишь внешне нормальные, но с измененной хромосомой и потенциально злокачественные клетки, хотя он  и сохраняют способность к дифференцировке, создавая иллюзию благополучия в кроветворении.

Диссеминация ленкозных клеток относится к первичным механизма патогенеза гемобластозов. Если раки и саркомы из некроветворных клеток дают метастазы обычно не на ранних этапах развития опухоли, то при гемобластозах способность к метастазированию по системе кроветворение проявляется с самого начала, так как источником опухолевого роста служат ближайшие потомки стволовой клетки, в норме.

Изменения хромосом при гемобластозах

Соматические клетки человека в норме содержат диплоидный (2п = 46) набор хромосом, состоящий из 22 пар аутосомии 2 половых хромосом (XY у мужчин и XX у женщин). В настоящее время можно не только идентифицировать индивидуальные хромосомы, но и распознавать происхождение генетического материала, транслоцированного с одной хромосомы на другую. Такая возможность появилась после разработки принципиально новых методов обработки и окраски хромосомных препаратов. Caspersson и соавт. (1970s) показали, что после окраски препаратов флюоресцирующими красителями в хромосомах появляются поперечные полосы (Qbands) (Q — первая буква в названии красителя — quinacrine), отличающиеся по интенсивности свечения в ультрафиолетовом свете, толщине и последовательности чередования в каждой хромосоме. Широкое распространение получили методы обработки препаратов солевыми растворами, протеолитическими ферментами (трипсин, проназа) и другими химическими веществами с последующей окраской по Гимзе для выявления Gполос (G — первая буква в названии краски Giemsa).

В 1971 г. на Парижской конференции предложена нумерация полос, выявляемых разными методами дифференциальной окраски у нормальных хромосом человека. На диаграмме, рекомендованной этой конференцией, можно было различать в гаплоидном наборе около 400 полос. В 1981 г. опубликован доклад Комитета по стандартизации номенклатуры нормальных хромосом человека (ISCN, 1981), в котором приведены кариотипы с дифференциальной исчерченностью хромосом, полученные методами с более высокой разрешающей  способностью, и диаграммы образцов Gокраски.

На рис. 66 в качестве примера представлена диаграмма Gполос хромосомы 1. Левая диаграмма хромосомы 1 по числу полос соответствует диаграммам, рекомендованным Парижской конференцией и Комитетом по стандартизации номенклатуры в 1978 г. Диаграммы хромосомы 1, расположенные на рис. 66 в центре и справа, соответствуют диаграммам двух степеней спирализации хромосом, предложенным Комитетом по стандартизации номенклатуры в 1981 г. (ISCN, 1981).

Классификация

К гемобластозам относят пять групп патологических процессов:

1. Лейкемии (лейкозы)

2. Миелоидные саркомы

3. Злокачественные лимфомы

4. Гистиоцитарные опухоли (опухоли из макрофагов)

5. Опухоли из тучных клеток.

Своеобразные изменения красного костного мозга, нередко предшествующие развитию лейкемий, носят название миелодиспласти́ческие синдромы.

1. Лейкеми́ями (лейкозы) (системными гемобластозами) называют гемобластозы, при которых опухолевые клетки образуются в ткани красного костного мозга, в последующем мигрируют в периферическую кровь, с током которой распространяются в различные органы.

Наличие лейкемических клеток в экстраваскулярной ткани костного мозга и других органов называется лейкемической инфильтрацией, концентрация их в просвете сосудов обозначается термином лейкемические стазы.

Различают первичную (в костном мозге) и вторичную (экстрамедуллярную) лейкемическую инфильтрацию. Вторичные лейкемические инфильтраты, по существу, являются метастазами, но это понятие по отношению к лейкемиям не используется. Благодаря распространению опухолевых клеток с током крови при лейкемиях могут формироваться поражения любых органов и тканей, поэтому эти заболевания называют системными гемобластозами.

Прижизненная диагностика лейкемий осуществляется в основном клинической лабораторной службой по материалу стернальных пунктатов и картине периферической крови, однако в диагностике некоторых форм лейкемий (прежде всего первичного миелофиброза, истинной полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии, острого панмиелоза с миелофиброзом) непосредственное участие принимает патологоанатом, исследующий трепанобиоптаты. Поэтому при характеристике ряда заболеваний более подробно представлены их диагностические критерии в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (2008).

2. Миелоидными саркомами называются очаговые разрастания нелимфоидных кроветворных клеток в виде узелков/узлов.

Различают первичные и вторичные миелоидные саркомы. Первичные миелоидные саркомы развиваются при отсутствии лейкемии, вторичные саркомы возникают на фоне имеющейся у больного лейкемии. Миелоидные саркомы с зеленоватой окраской ткани называются хлоромами (от греч. chloroma — зелёная опухоль).

3. Злокачественные лимфомы — несистемные гемобластозы, развивающиеся из различных типов лимфоцитов, их предшественников (лимфобластов), производных (плазмоцитов) и ЕК-клеток.

Наиболее часто злокачественные лимфомы возникают в лимфоидных органах (лимфатических узлах, селезёнке, тимусе, миндалинах), однако они могут формироваться в любом другом органе. Термин «злокачественная лимфома» является логически избыточным, т.к. все лимфомы относятся к злокачественным опухолям, однако он общепринят в международных классификациях и номенклатурах заболеваний.

Классификация

Злокачественные лимфомы подразделяют на четыре группы:

1. Лимфомы из клеток-предшественников Т- и В-лимфоцитов (лимфобластные лимфомы)

2. Опухоли из зрелых В-лимфоцитов

3. Опухоли из зрелых Т-лимфоцитов и ЕК-клеток

4. Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина).

Фолликулярные лимфомы — лимфомы, клетки которых образуют очаговые скопления, напоминающие реактивные лимфоидные фолликулы.

Диффузные лимфомы — лимфомы, клетки которых не образуют очаговых скоплений, располагаясь диффузно.