1. Патология системы эритрона. Анемии и эритроцитозы, определение понятий, принципы классификации, общая характеристика.

Эритрон¹ – система красной крови. Представлен органами кровообращения (костный мозг), непосредственно кровью и органами кроверазрушения (селезёнка).

Сдвиги в системе эритрона, возникающие в физиологических условиях и при патологических процессах, могут сопровождаться изменением числа эритроцитов в крови эритроцитозы – увеличение, анемии – уменьшение.

Эритроцитоз - это увеличение содержания эритроцитов в крови. Выделяют две группы эритроцитозов: относительные (увеличение содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови без повышения их абсолютного количества) и абсолютные (увеличение абсолютного количества эритроцитов в крови).

Относительные эритроцитозы подразделяются на:

• гемоконцентрационные — возникают при уменьшении объема плазмы (сгущении крови) вследствие дегидратации организма (при неукротимой рвоте, диарее, обильном потоотделении, ожоговой болезни и др.);

• стресс-эритроцитозы — развиваются за счет «выброса» эритроцитов из органов-депо (при стресс-реакции, в сосудисто-рефлекторную фазу компенсаторных реакций на фоне острой кровопотери, при синдроме Гайсбека (или ложной полицитемии курильщиков), гипертензии и др.).

Абсолютные эритроцитозы обусловливаются увеличением эритропоэтической функции костного мозга, бывают:

1. На фоне повышенной продукции эритропоэтина ² в организме:

• гипоксические — развиваются в результате повышенной продукции эритропоэтина клетками юкстагломерулярного ³ аппарата почек в ответ на долговременную гипоксию: при снижении парциального давления кислорода в воздухе (у людей, занимающихся кессонными работами, при высокогорной болезни и др.), при заболеваниях органов дыхания (бронхиальная астма, эмфизема, интерстициальная пневмония, диффузный пневмосклероз и др.), патологии сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, геморрагическая телеангиэктазия и др.), локальной ишемии почек (киста почек, гидронефроз, повреждение почечных сосудов и др.);

• опухолевые — развиваются за счет продукции эритропоэтина опухолевыми клетками: при феохромоцитоме, гипернефроме, гепатоцеллюлярной карциноме, раке желудка и др.

2. При нормальной продукции эритропоэтина клетками юкстагломерулярного аппарата почек — миелопролиферативные, возникающие при эритремии (или истинной полицитемии) за счет опухолевой гиперплазии эритроидного ростка вследствие дефекта клетки-предшественницы миелопоэза.

К группе абсолютных эритроцитозов относятся также эндокринные эритроцитозы, возникающие вследствие способности ряда гормонов оказывать прямое или опосредованное (через усиление продукции эритропоэтина клетками юкстагломерулярного аппарата почек) стимулирующее влияние на эритропоэз: при тиреотоксикозе, синдроме Иценко–Кушинга, гиперальдостеронизме, гиперандрогенемии и др. Описаны наследственные (семейные) эритроцитозы.

¹Понятие «эритрон» введено английским терапевтом Каслом для обозначения массы эритроцитов, находящихся в циркулирующей крови, в кровяных депо и костном мозге. Принципиальная разница между эритроном и другими тканями организма заключается в том, что разрушение эритроцитов осуществляется преимущественно мак­рофагами за счет процесса, получившего наименование «эритрофагоцитоз». Образующиеся при этом продукты разрушения и в первую очередь железо используются на построение новых клеток. Таким образом, эритрон является замкнутой системой, в которой в условиях нормы количество разрушающихся эритроцитов соответствует числу вновь образовавшихся.  Развитие эритроцитов происходит в замкнутых капиллярах крас­ного костного мозга. Как только эритроцит достигает стадии ретикулоцита, он растягивает стенку капилляра, благодаря чему сосуд раскрывается и ретикулоцит вымывается в кровоток, где и превращается за 35—45 ч в молодой эритроцит — нормоцит. В норме в крови содержится не более 1—2% ретикулоцитов. В кровотоке эритроциты живут 80—120 дней. Продолжительность жизни эритроцитов у мужчин несколько больше, чем у женщин.

2Эритропоэтин (EPO) представляет собой гликопептидный гормон, который контролирует образование красных кровяных клеток (эритроцитов) из стволовых клеток костного мозга в зависимости от потребления кислорода. Сам EPO в основном продуцируется тканями почки.

³Юкстагломерулярный аппарат (ЮГА) или околоклубочковый, является частью эндокринной системы почек. Расположен вблизи клубочка, в стенке приносящих и выносящих артериол под эндотелием. Юкстагломерулярный аппарат участвует в регуляции кровообращения и мочеобразования в почках, влияет на общую гемодинамику и водно-солевой обмен в организме. Секретирует в кровь активное вещество - ренин, которое катализирует образование в организме ангиотензинов, альдостерона в надпочечниках и антидиуретического гормона в гипоталамусе. Состоит из трех основных частей — macula densa, юкстагломерулярных и юкставаскулярных клеток.

Эритроцитозы (эритремии, полицитемии) — состояния, характеризующиеся увеличением количества эритроцитов в единице объёма крови выше нормы.

Виды эритроцитозов

Различают первичные и вторичные эритроцитозы.

К первичным эритроцитозам (самостоятельные формы болезни) относят истинную полицитемию (болезнь Вакеза) и семейные (наследуемые) формы.

Среди вторичных эритроцитозов (симптомы других болезней, патологических состояний или процессов) различают абсолютные (вследствие усиления эритропоэза и/или поступления эритроцитов в сосудистое русло из костного мозга) и относительные формы. Последние могут быть гемоконцентрационными (гиповолемическими) и перераспределительными.

Первичные эритроцитозы

Наиболее часто из первичных эритроцитозов встречается болезнь Вакеза (см. статью «Полицитемия истинная» в приложении «Справочник терминов»).

Патогенез болезни Вакеза

Ключевыми звеньями патогенеза первичного эритроцитоза при болезни Вакеза считают:

 увеличение в гемопоэтической ткани количества злокачественных пролиферирующих клеток-предшественниц миелопоэза;

 усиление миелопролиферативного опухолевого процесса в гемопоэтической ткани. Это отмечается не только в костном мозге, но также нередко в селезёнке и печени, колонизируемых клетками-предшественницами миелопоэза.

О моноклональном характере миелопролиферации при болезни Вакеза свидетельствуют факты обнаружения в эритроцитах, гранулоцитах и тромбоцитах одного и того же дефекта хромосом (аберрации, анеуплоидии и др.) или дефектного фермента, кодируемого одним и тем же мутантным аллелем.

Проявления болезни Вакеза

Эритремия сопровождается существенными изменениями в костном мозге, периферической крови, нарушениями функций ССС и других систем.

Гематологические проявления эритремии.

 В костном мозге:

 интенсивная пролиферация опухолевого пула миелоидных клеток (в основном в проксимальных, нередко в дистальных отделах трубчатых костей, а также в плоских костях, печени и селезёнке);

 ускорение обмена железа (введение в кровь препаратов, содержащих ⁵⁹Fe и ⁵²Fe, сопровождается увеличением скорости процессов утилизации железа тканью костного мозга и последующего выведения его);

 уменьшение массы эритропоэтической ткани костного мозга (постэритремический миелофиброз). На поздних стадиях эритремии это приводит к развитию анемии и тромбоцитопении.

 В периферической крови:

 эритроцитоз, ретикулоцитоз, тромбоцитоз, нейтрофилия (с ядерным сдвигом влево до метамиелоцитов и даже миелоцитов), эозинофилов и базофилия, моноцитоз;

 гиперволемия (полицитемическая);

 увеличение содержания Hb (обычно до 180–200 г/л);

 гипохромия эритроцитов (является результатом отставания синтеза Hb от темпов эритроидной пролиферации);

На финальных этапах болезни, напротив, развиваются эритропения, тромбоцитопения и даже панцитопения: снижение числа всех или многих клеток миелоидного ряда в связи с постэритремическим миелофиброзом (рис. 22.3).

Нарушения кровообращения при эритремии

При эритремии, как правило, выявляются следующие отклонения в системе кровообращения:

 Артериальная гипертензия (наблюдается почти у половины пациентов с эритремией; сочетание эритроцитоза с артериальной гипертензией называют синдромом Гайсбёка). Причины артериальной гипертензии при эритремии:

 увеличение сердечного выброса крови (как следствие гиперволемии; при длительном течении эритремии сердечный выброс снижается в связи с развитием сердечной недостаточности);

 повышение ОПСС, которое также является следствием гиперволемии;

 активация системы «ренин‑ангиотензин‑альдостерон‑АДГ» (обусловлена нарушением кровообращения в почках, склерозированием и тромбозом почечных артерий).

 Расстройства органно-тканевого кровотока в виде ишемии, венозной гиперемии и стаза. Эти изменения вызваны в основном повышением вязкости крови в связи с полицитемией.

 Нарушения микроциркуляции, главным образом, интраваскулярные (замедление кровотока в сосудах микроциркуляторного русла, стаз, турбулентный ток крови), вызванные существенным повышением вязкости крови и микротромбами в артериях, венах, микрососудах.

 Высокая частота тромбоза сосудов. Обусловлена полицитемией, повышением вязкости крови, снижением скорости кровотока в сосудах, а также тромбоцитозом и тромбоцитопатиями, способствующими адгезии, агрегации и агглютинации форменных элементов крови, а также высвобождению из них прокоагулянтов.

 Частые геморрагии. Они вызваны нарушением структуры и функции эритроцитов и тромбоцитов (как следствие их опухолевого атипизма) и потреблением факторов гемокоагуляции.

Помимо болезни Вакеза, к первичным эритроцитозам относят ряд семейных наследуемых немиелопролиферативных (т.е. не обусловленных опухолевой трансформацией клеток эритроидного ряда) заболеваний с малоизученными на сегодняшний день этиологией и патогенезом. Все эти заболевания характеризуются увеличением числа эритроцитов в единице объёма крови, гиперволемией и другими признаками истинной полицитемии.

Вторичные эритроцитозы

Вторичные эритроцитозы: состояния, являющиеся симптомами других болезней или патологических процессов. Устранение причин этих болезней или процессов приводит к ликвидации вторичных эритроцитозов без проведения специального лечения.

Вторичные эритроцитозы подразделяют на абсолютные и относительные.

Вторичные абсолютные эритроцитозы

Вторичные абсолютные эритроцитозы — состояния, характеризующиеся увеличением числа эритроцитов в единице объёма крови в результате активации эритропоэза и выхода избытка эритроцитов из костного мозга в сосудистое русло.

Причина вторичных абсолютных эритроцитозов

Непосредственная причина вторичного абсолютного эритроцитоза — повышенное образование эритропоэтина и/или повышение чувствительности к нему эритроидных клеток. В свою очередь, причиной этих нарушений наиболее часто бывает:

 общая, как правило, хроническая гипоксия любого генеза. Гипоксия — важнейший фактор, стимулирующий продукцию эритропоэтина;

 ишемия почки или обеих почек, реже печени, селезёнки (при кистах в них, отёке, стенозе артерий, воспалении), что стимулирует выработку эритропоэтинов;

 опухолевый рост, сопровождающийся избыточной продукцией эритропоэтина (например, новообразования почки (гипернефромы), печени, селезёнки, матки).

Проявления вторичных абсолютных эритроцитозов

Они включают:

 Костный мозг:

 увеличение числа пролиферирующих клеток эритроидного ростка костного мозга (под влиянием эритропоэтина и/или в связи с повышением чувствительности к нему клеток-мишеней);

 возрастание численности эритроидных клеток разной степени зрелости (от эритробластов до ретикулоцитов и эритроцитов).

 Периферическая кровь:

 эритроцитоз и ретикулоцитоз;

 полицитемическая гиперволемия, Ht выше нормы, повышение вязкости крови; при длительном значительном эритроцитозе происходит гипертрофия миокарда.

В отличие от истинной полицитемии, эритроцитозы, как правило, не сопровождаются тромбоцитозом и лейкоцитозом.

Вторичные относительные эритроцитозы

Вторичные относительные эритроцитозы характеризуются увеличением числа эритроцитов в единице объёма крови без активации их продукции в костном мозге и без повышения их абсолютного числа в крови.

Причины вторичных относительных эритроцитозов:

 снижение объёма плазмы крови (гемоконцентрация) при потере организмом жидкости (диарея, рвота, плазморрагия при ожоговой болезни, лимфоррагия). Это обусловливает развитие полицитемической гиповолемии;

 выброс в циркулирующую кровь эритроцитов из органов и тканей, депонирующих их (при стресс-реакции, острой гипоксии, гиперкатехоламинемии) с развитием полицитемической гиперволемии.

Проявления вторичных относительных эритроцитозов:

 повышение Ht (как результат гемоконцентрации);

 нормо- или гиповолемическая полицитемия (в основном за счёт эритроцитоза);

 повышение вязкости крови.