Занятие №20 патофизиология системы крови. Гемолитические анемии. Полицитемии

Основные учебные вопросы:

1. Патология системы эритрона. Анемии и эритроцитозы, определение понятий, принципы классификации, общая характеристика.

2. Анемии при лейкозах и других опухолевых процессах.

3. Наследственные гемолитические анемии: эритроцитопатии, эритроэнзимопатии, гемогобинопатии причины и механизмы развития.

4. Приобретенные гемолитические анемии: виды, причины, механизмы развития, проявления в органах кроветворения и в периферической крови.

5. Роль аутоиммунных процессов в патогенезе анемий. Аутоиммунные гемолитические анемии.

6. Полицитемии первичные и вторичные: причины, механизмы развития, проявления в органах кроветворения и в периферической крови.

7. Нарушения и компенсаторно-приспособительные процессы в организме при анемиях и полицитемиях.

Контрольные вопросы по теме:

1. Каковы принципы классификации, проявления первичных и вторичных эритроцитозов.

2. Назовите наследственные гемолитические анемии? Каковы их этиология и механизмы развития. Охарактеризуйте картину крови. Назовите принципы диагностики.

3. Каковы причины гемолитической болезни новорожденных (ГБН)? Приведите общую характеристику основных форм. Назовите принципы терапии и профилактики.

4. Что такое аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА)? Каковы механизмы развития.

Вспомогательные материалы по теме:

Гемолитические анемии.

В обширную группу гемолитических анемий входят разнообразные заболевания, объединенные лишь одним общим признаком — укорочением продолжительности жизни эритроцитов. Механизм развития этого вида анемии связан с повышенным разрушением (гемолизом) эритроцитов периферической крови или (значительно реже) с гибелью созревающих клеток эритроидного ряда в костном мозгу.

В норме высвобождающийся при физиологическом гемолизе (до 10% эритроцитов в сутки) гемоглобин полностью связывается с белком плазмы — гаптоглобином, который не проникает через гломерулярный фильтр, что препятствует потере железа с мочой. Образовавшийся комплекс гемоглобина с гаптоглобином захватывается и разрушается макрофагами — клетками ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Высвобождающийся при этом гемм метаболизируется в неконъюгированный (непрямой) билирубин, который выделяется из макрофагов, связывается в кровотоке с альбумином (с образованием альбумин-билирубинового комплекса) и доставляется в печень, где преобразуется в конъюгированный (прямой) билирубин, выделяемый из желчи в кишечник. В кишечнике под влиянием микрофлоры прямой билирубин восстанавливается до уробилиногена, далее разрушающегося в печени с образованием моно- и дипироллов, и стеркобилиногена (пигмент кала), основная часть которого выделяется с калом, незначительная (после всасывания из толстой кишки через геморроидальные вены в кровь) — с мочой.

Гемоглобиносвязывающая способность гаптоглобина составляет 100 мг% (100 мг в 100мл крови). При выраженном гемолизе, превышающем резервную гемоглобинсвязывающую емкость гаптоглобина, свободный гемоглобин поступает в почки. В почечных канальцах осуществляется реабсорбция гемоглобина с дальнейшим его окислением в эпителии канальцев до гемосидерина. Нагруженные гемосидерином клетки слущиваются и выделяются с мочой (гемосидеринурия). При гемоглобинемии свыше 125–135 мг% реабсорбция гемоглобина оказывается недостаточной, что приводит к появлению в моче свободного гемоглобина (гемоглобинурии).

Гемолиз эритроцитов при гемолитических анемиях может происходить внутриклеточно (так же как и физиологический гемолиз), или непосредственно в сосудах. В связи с этим выделяют 2 типа патологического гемолиза:

1. Внутриклеточный гемолиз — разрушение «маркированных» иммуноглобулином (Ig) G эритроцитов в РЭС при наследственной патологии мембраны эритроцитов, нарушениях активности ферментов, синтеза гемоглобина, при несовместимости по эритроцитарным антигенам между матерью и плодом и при гемотрансфузиях.

2. Внутрисосудистый гемолиз — комплементзависимый лизис «маркированных» IgM (реже IgG) эритроцитов непосредственно в кровотоке (в сосудах) при действии каких-либо внешних факторов, которые вызывают прямое или опосредованное повреждение клеток. Причиной этого может быть разрушение мембраны эритроцитов вследствие механической травмы (при окклюзии сосудов, гемодиализе, протезах клапанов сердца и др.), под влиянием физических (ионизирующая радиация, высокая температура), токсических (при действии экзо- и эндотоксинов), инфекционных и иммунных (при образовании антиэритроцитарных аутоантител) патологических факторов.

В результате повышенного гемолиза эритроцитов в крови накапливается большое количество непрямого билирубина, что приводит к развитию желтухи. Помимо этого главным признаком повышенного внутриклеточного гемолиза является увеличение селезенки (спленомегалия), в случаях внутрисосудистого разрушения эритроцитов ведущим симптомом становится появление гемоглобина в моче (гемоглобинурия), что сопровождается изменением ее окраски вплоть до черного цвета (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциальные признаки внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза

Признаки гемолиза	Виды гемолиза
	внутрисосудистый	внутриклеточный
Локализация гемолиза	Сосуды	РЭС
Локализация гемосидероза	Канальцы почек	Селезёнка, печень, костный мозг
Желтушность кожи и слизистых оболочек	Умеренная	Выраженная
Увеличение размеров печени и селезёнки	Незначительное	Значительное
Ведущие лабораторные признаки	Нормохромная анемия, ретикулоцитоз, гиперсидермия, гиперплазия эритроидного ростка в костном мозгу
	Гемоглобинемия Гемоглобинурия Гемосидеринурия	Гипербилирубинемия Повышенное содержание стеркобилиногена в кале и уробилиногена в моче

Все формы малокровия, связанные с повышенной гибелью эритроцитов периферической крови, относятся к группе регенераторных анемий с нормобластическим типом эритропоэза.