4. Ахрестические анемии: причины, механизмы развития, клинические проявления.

Ахрестическая анемия — это мегалобластическая анемия, которая не реагирует на антианемический фактор¹ (Israels и Wilkinson). В противоположность настоящей пернициозной анемии здесь в желудочном соке после раздражения кофеином имеется свободная соляная кислота. Мегалобластическая анемия, не поддающаяся лечению печенью, часто реагирует на фолиевую кислоту классическим ретикулоцитарным кризом (Davidson и Loud, собственное наблюдение). Положение этой анемии среди других далеко еще не ясно. Но в большинстве случаев речь, по-видимому, идет о близких к спру нарушениях всасывания в кишечнике.

¹Факторы Касла (антианемические факторы), названные в честь американского физиолога и гематолога У. Б. Касла (англ. W. В. Castle) — вещества, в совокупности стимулирующие кроветворение.

Внешний фактор Касла — это витамин В₁₂ (кобаламин, или цианокобаламин), который содержится в сыром мясе, сырой печени, дрожжах, рыбе, яйцах, молоке.

Внутренний фактор Касла (гастромукопротеид) — комплексное соединение, состоящее из пептидов, отщепляющихся от пепсиногена при его превращении в пепсин, и мукоидов — секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки желудка (мукоцитами). Мукоидная часть комплекса защищает его от гидролиза пищеварительными ферментами и утилизации бактериями кишечника; белковая часть определяет его физиологическую активность. Основная роль внутреннего фактора Касла заключается в образовании с витамином В₁₂ лабильного комплекса, который всасывается эпителиальными клетками подвздошной кишки. Всасывание усиливается в присутствии ионов кальция, бикарбонатов и ферментов поджелудочной железы. В плазме крови витамин В₁₂ связывается с белками плазмы, образуя белково-В₁₂-витаминный комплекс, который депонируется в печени. Он усиливает кроветворную функцию костного мозга, а также функции нервной ткани и желудочно-кишечного тракта.

Секреция внутреннего фактора Касла может снизиться или полностью прекратиться при поражении желудочно-кишечного тракта (например, при воспалительном процессе, раке), при удалении части желудка или тонкой кишки и т. д. В этих случаях нарушается связывание и всасывание витамина В₁₂, что приводит к развитию В₁₂-дефицитной мегалобластной, или пернициозной, анемии.

Эта анемия была названа ахрестической, т. е. «анемией от неиспользования»⁴. Этим подчеркивалось, что анемия возникает вслед­ствие того, что костный мозг не в состоянии использовать имеющиеся в организме анти­анемические субстанции (витамин В₁₂, фолиевую кислоту).

Клиника. В отличие от болезни Аддисона—Бирмера при В₁₂ (фолиево)-ахрестической анемии отсутствуют признаки поражения пищеварительной и нервной системы: нет глоссита (глоссит – воспалительный процесс в тканях языка, сопровождающийся изменением его структуры и цвета.), нет ахилии (Ахилия (от др.-греч. ἀ- — отрицательная частица и χυλός — сок) — отсутствие соляной кислоты и фермента пепсина в желудочном соке.), желудочный сок содержит соляную кислоту и пепсин; не на­блюдается диспепсических явлений, в част­ности поноса. Не выражены и симптомы повышенного распада крови: нет желтушности, печень и селезенка не увеличены.

Картина крови. Кровь соответствует кар­тине пернициозной анемии в период рецидива; количество эритроцитов падает до 1 000 000 и ниже, цветной показатель выше единицы. Среди эритроцитов преобладают макро- и мегалоциты; последние составляют до 20—30% всех эритроцитов. Ретикулоцитоз низкий. Осмотическая резистентность эри­троцитов нормальная. Количество лейкоци­тов нормально или уменьшено (за счет гра­нулоцитопении (ГРАНУЛОЦИТОПЕНИЯ. (granulocytopenia) - уменьшение количества гранулоцитов (разновидности лейкоцитов) в крови.). В костномозговом пунктате обнаруживается картина мегалобластического кроветворения (мегалобласты в раз­личных стадиях созревания). Нормобластический эритропоэз угнетен.

Патогенез. Отсутствие симптомов повы­шенного разрушения эритроцитов исключает роль гемолиза в патогенезе ахрестической анемии. При ахрестической анемии нет пора­жения кишечника, следовательно, всасыва­ние антианемических веществ не нарушено; нет и нарушений желудочной секреции — желудочный (внутренний) антианемический фактор сохранен (что доказывается положи­тельной крысо-ретикулоцитарной реакцией (проба Зингера)). Содержание витамина В₁₂ в плазме крови нормально или повышено.

Доказано, что печень умерших от ахрести­ческой анемии обладает антианемической активностью, следовательно, в ней содер­жатся витамин В₁₂ и фолиевая кислота. Эти факты дают основание высказать предположение, что при В₁₂(фолиево)-ахрестической анемии витамины кроветворения всасываются в кишечнике и откладываются в печени, но не утилизируются костным мозгом.

Течение болезни неуклонно прогрессирую­щее, без ремиссий. Болезнь длится около 1,5—2 лет. Прогноз неблагоприятный.

Патологическая анатомия. Патологические изменения выражаются в анемизации и жи­ровой дегенерации паренхиматозных органов. В отличие от классической пернициозной анемии отсутствуют изменения слизистой желудка. Отмечается гемосидероз печени, селезенки, почек. Костный мозг темно-крас­ный, в состоянии гиперплазии.

Место ахрестической анемии в нозологии. Некоторыми авторами (М. С. Дульцин, 1956, и др.) ахрестическая анемия рассматривается как своеобраз­ный вариант гипопластического малокровия, протекающий с длительной фазой костномозгового эритробластоза.

С другой точки зрения В₁₂(фолиево)-ахрестическую анемию следует рассматривать не как нозологическое понятие, а как пато­генетическую характеристику ма­локровия, связанного с нарушенным исполь­зованием витамина В₁₂ (фолиевой кислоты) на уровне костного мозга.

Диагноз В₁₂(фолиево)-ахрестической ане­мии ставится на основании характерных симптомов: 1) нормо-гиперхромной макроцитарной анемии при высоком содержании витамина В₁₂ в плазме крови; 2) гиперплазированного, эритробластического — мегалобластоидного костного мозга при интактном лейко- и мегакариотромбоцитопоэзе.

Дифференциальный диагноз проводится в первую очередь с пернициозной анемией. По­водом к смешению может служить морфо­логическое сходство картины крови и кост­номозгового кроветворения. Отличием ахрестической ане­мии является высокое содержание витамина В₁₂ в плазме и рефрактерность анемии к те­рапии.

Особый интерес представляют ахрестические анемии, предшествующие выявле­нию лейкозов, — так называемые прелейкемические ахрестические ане­мии.

Лечение. Применявшаяся в прежние годы печеночная терапия равно как современное лечение витамином В₁₂ и фолиевой кисло­той — неэффективны. Единственным сред­ством поддержания больного являются си­стематические переливания крови (эритроцитной массы). При выявлении системного заболевания — эритромиелоза, ретикулоза — показано применение соответствующих антилейкемических средств и кортикостероидных гормонов (преднизон, преднизолон; см. Ле­чение лейкозов).

Ахрестические анемии отличаются от дефицитных отсутствием глоссита(глоссит – воспалительный процесс в тканях языка, сопровождающийся изменением его структуры и цвета.), ахилии(Ахилия (от др.-греч. ἀ- — отрицательная частица и χυλός — сок) — отсутствие соляной кислоты и фермента пепсина в желудочном соке.), фуникулярного миелоза, рефрактерностью (Рефрактерность (от франц. геfractaire — невосприимчивый), кратковременное снижение возбудимости нервной и мышечной тканей непосредственно…) к лечению цианокобаламином, фолиевой кислотой и препаратами печени, высоким содержанием цианокобаламина в плазме крови, прогрессирующим течением (длительность до 2 лет). Иногда ахрестическая анемия предшествует лейкозу или является вариантом эритромиелоза (Эритромиелоз (эритролейкоз, болезнь Ди Гульельмо) — одна из форм острого лейкоза.) (синдрома ди Гульельмо) с длительным начальным эритробластозом (эритробластоз - Форма патологии у человека (и млекопитающих), при которой из органов кроветворения в циркулирующую кровь попадают незрелые или аномальные эритроциты, содержащие ядра.)