3. Материалы (вопросы) для самоподготовки к освоению данной темы:

Получите индивидуальные задания у преподавателя для проведения анализа уровня и структуры и анализа многолетней динамики заболеваемости.

При выполнении индивидуального задания ответьте на поставленные вопросы

1.Построение таблиц и графиков.

2.Оценка проявлений и выраженности эпидемической тенденции.

3.Оценка проявлений цикличности.

4.Оценка показателей заболеваемости в разных фазах цикла.

5.Оценка нерегулярных колебаний заболеваемости в многолетней динамике

заболеваемости.

6.Оценка показателя заболеваемости анализируемого года и

прогнозирование

7.Оценка и формулирование гипотез о факторах риска.

8.Определение понятия оперативный эпидемиологический анализ и основные его разделы.

9.Значение и место информации о результатах лабораторных исследований в оперативном эпидемиологическом анализе.

10.Содержание оперативного анализа заболеваемости и техника его реализации;

11.Единство оперативного эпидемиологического анализа заболеваемости с анализом результатов санитарного надзора и оценкой биологических свойств популяции паразита и хозяина;

12.Понятие о контрольном (нормативном) уровне заболеваемости и факторах, формирующих этот уровень.

13.Принципы отбора исходных материалов, необходимых для определения контрольного уровня заболеваемости.

14. Методы определения контрольного уровня суточной заболеваемости.

15.Критерии оценки эпидемиологической значимости, социальной значимости.

16.Виды экономического ущерба. Критерии оценки экономической значимости;

17.Какие учётно-отчётные документы используются для сбора данных об инфекционной заболеваемости?

18.Какие демографические данные необходимы для проведения анализа?

19.Какие статистические показатели применяются для проведения анализа инфекционной и неинфекционной заболеваемости?

20.Укажите, какие показатели (заболеваемость, поражённость, болезненность) используются при анализе инфекционных и паразитарных болезней – эшерихиозы, малярия, аскаридоз, туберкулёз.

21.Назовите показатели, используемые для характеристики структуры и уровня заболеваемости, и укажите способы их графического изображения.

Место эпидемиологического анализа в системе эпидемического надзора

Оперативный эпидемиологический анализ является частью системы эпидемиологического надзора. Сформировавшейся в последние годы. По определению В.Д. Белякова «Эпидемиологический надзор – динамическая оценка состояния и тенденций развтия эпидемического процесса в пространстве и времени, обеспечивающая своевременное вмешательство в его ход с целью предупреждения заболеваний, снижения заболеваемости и ликвидации отдельных инфекций и проводимая совокупностью сил и средств, организованных с систему на основе теоретических, методических и организационных принципов современной эпидемиологии».

Основные разделы оперативного эпидемиологического анализа представлены на рис.1..

ОПЕРАТИВНЫЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Непрерывное динамическое слежение

за заболеваемостью инфекциями на обслуживаемой территории в целом , а также на отдельных территориях, среди разных возрастных, социальных, профессиональных и других групп

Оперативная оценка

результатов планового санитарного надзора и внеочередных обследований эпидемиологически значимых объектов, эпизоотической обстановки и вероятности заноса инфекции на территорию

Динамическое слежение

За интенсивностью и характером скрыто развивающегося эпидемического процесса (по результатам сероэпидемиологического исследования и выборочного обследования населения на носительство патогенных микроорганизмов), изучение биологических свойств выделенных возбудителей и определение иммунного состояния населения к ним.

Обоснование и проверка

Гипотез о конкретных факторах риска заражения и заболевания

Своевременное установление причин заболеваемости и выявление условий, способствующих возникновению эпидемической вспышки

Рис.2. Содержание оперативного эпидемиологического анализа (схема).

Анализ многолетней динамики заболеваемости проводится, по возможности, за более длительный промежуток времени (не менее 10 лет). По интенсивным показателям заболеваемости (на 100 000 населения) за анализируемый период строятся таблицы динамических рядов (таб. 1.1) и графики многолетней заболеваемости.

Таблица 1.

Многолетняя заболеваемость гепатитом А за период с 20. .. по 20. .. гг. в интенсивных показателях (на 100 000 населения)

Годы	Показатели заболеваемости		Средне- многолетний показатель
	абс. число	°/оооо

Для выявления основной тенденции динамики заболеваемости используются общепринятые методы выравнивания динамических рядов:

1. по прямой — метод наименьших квадратов с расчетом трендовой линии по параболе первого порядка, или

2. по параболе второго порядка и др. в зависимости от вида тенденции. Графическое изображение многолетней динамики заболеваемости

позволяет в наглядной форме обнаружить последовательность изменений,

выявить периоды роста, снижения, стабилизации заболеваемости, наличие ее цикличности. Это необходимо для дальнейших расчетов при анализе годовой динамики заболеваемости по нескольким динамическим рядам, построенным

соответственно этим выявленным периодам.

Понятие о контрольном уровне заболеваемости и методы его определения

Оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости является одним из видов эпидемиологической диагностики. Он проводится с целью систематической оценки интенсивности эпидемического процесса при конкретной инфекции на определенной территории. Показатели заболеваемости, имеющие сигнальный характер, в процессе анализа могут определяться посуточно, по трехдневкам или другим интервалам, зависящим от особенностей инфекции.

Объективная оценка показателей, получаемых в процессе текущегонаблюдения по первичной регистрации, может быть дана только после их сравнения с контрольными (нормативными) показателями, служащими эталоном обычного уровня заболеваемости. Под контрольным уровнем следует понимать показатели инфекционной заболеваемости. Характерные для каждого интервала времени на конкретной территории. При этом исключаются случайные резкие подъемы, связанные со вспышками и спады, обусловленные резкими изменениями численности населения и др. причинами.

Контрольный – типичный уровень заболеваемости для каждых суток (пятидневки, недели, месяца) можно получить на основании обработки многолетних сведений о первично регистрируемых диагнозах на конкретной территории.

При вычислении контрольных уровней исключаются вторичные заболевания, возникающие во время вспышек. Эти заболевания, связанные с действием случайных факторов, могут искажать закономерности спорадической заболеваемости.

Известно, что многолетняя динамика заболеваемости характеризуется циклическими колебаниями, которые могут отразиться на величине определяемого контрольного уровня. Многолетние циклы включают фазы низкого уровня, роста заболеваемости, высокого ее уровня и снижения. На территориях с большой амплитудой колебаний в уровне заболеваемоститочность оперативной оценки фактической заболеваемости возрастает при ее сопоставлении с таким контрольным уровнем, который отражает фазы цикла, аналогичные текущему году. В связи с этим целесообразно определять контрольные уровни отдельно для многолетних периодов высокого и низкого уровней заболеваемости. Сроки начала и окончания этих периодов должны быть известны эпидемиологу из результатов сопоставления многолетней кривой фактического уровня заболеваемости с прямолинейной тенденцией за период, охватывающий не менее одного многолетнего цикла.

Для определения контрольного уровня заболеваемости предложено несколько методов. По предложению В.Д. Белякова и А.А. Дегтярева (1977) в Ленинградской городской СЭС контрольный уровень (Ку) заболеваемости вцелом и для каждой возрастной и социальной групп определяется путем вычисления верхней границы доверительного интервала среднего числа заболеваний с заданным уровнем вероятности в соответствующий день за предыдущие 5-6 и более лет по формуле:

Ку = x ± δ

где x – среднее абсолютное число заболеваний за день по данным первичной многолетней регистрации; δ – среднее квадратическое отклонение ряда показателей, по которым вычислен x; t – критерий Стьюдента (2,0; 2,6; 3.2) для различных уровней доверия.

Методика, предложенная Главным управлением карантинных инфекций МЗ СССР /1982/, рекомендует проводить оперативный анализ по недельным и месячным интервалам. Контрольные уровни инфекционной заболеваемости определяются по специальным формулам на основе средних многолетних относительных показателей заболеваемости для одноименных месяцев и недель предшествующих 10 и более лет. Оценка текущих показателей осуществляется путем их сопоставления с вычисленными тремя значениями контрольных уровней, соответствующими различной интенсивности эпидемиологического процесса: наименьшей. Средней и наибольшей.

Для определения дневного контрольного уровня инфекционной заболеваемости наиболее широко используется метод Вальда, в основе которого лежит математический аппарат последовательного определения критерия отношения правдоподобия. По итоговым оценкам этого метода отмечена его функционально-целевая состоятельность.

Оперативное слежение за инфекционной заболеваемостью, основанное на методе Вальда

Принцип метода Вальда основан на том, что текущая заболеваемость ежедневно в течении месяца в форме нарастающего итога сравнивается посуточно со значением верхней доверительной границы среднедневного числа заболеваний, определенным для каждого календарного месяца на основе многолетних наблюдений. Использовать метод Вальда для эпидемиологических наблюдений предложили Д.А. Селидовкин с соавт. /1974/. Они же адаптировали его для этих целей.

План-график слежения за инфекционной заболеваемостью, построенный на основе математического анализа метода Вальда, представляет собой графическое изображение нарастающего итога контрольных уровней заболеваемости по дням (рис. 1). По оси абсцисс отмечается временной интервал в днях конкретного месяца, на оси ординат – нарастающий итог числа заболеваний по данным первичной регистрации. Верхний и нижний контрольные уровни на графике изображаются в виде двух восходящих в сторону последнего дня месяца почти параллельных прямых линий. Первая изних (К₁) предназначается для графического обозначения верхней границы доверительного интервала колеблемости среднедневного числа спорадических заболеваний (P = 95%), полученного на основе многолетних наблюдений для каждого конкретного дня месяца. Вторая линия (К₂) символизирует нижнюю его границу. Эти линии делят поле прямоугольных координат на 3 части: верхнюю – зону неблагополучного эпидемического состояния (эпидемическая вспышка), среднюю – зона типичной для данной территории посуточной динамики спорадической заболеваемости и нижнюю – зону благополучного эпидемического состояния. Ширина поля между линиями и угол наклона, образующийся по отношению к оси ординат, зависят от вариабельности среднемноголетнего числа зарегестрированных спорадических случаев заболеваний и интенсивности нарастания их количества в течении конкретного месяца.

Под полем прямоугольных координат располагаются 2 строки, которые делятся на временные интервалы, соответствующие интервалам оси абсцисс (на рис. 1 – дни). Первая строка, обозначаемая символом «К», предназначена для записи количества зарегистрированных заболеваний в текущие сутки в процессе слежения, вторая строка – для записи нарастающего количества заболеваний по дням, начиная с первого числа месяца (Σ К).

К₂ – минимальный контрольный уровень заболеваемости в первый день месяца;

К₂’ – минимальный контрольный уровень заболеваемости в последний день месяца;

2,197 – постоянная величина. Вычисленная для опредделния координат контрольных уровней на графике;

ln – символ простого логарифма;

Ку – контрольный уровень заболеваемости по многолетним данным в определенном месяце;

М – верхняя доверительная граница среднемесячного числа заболеваний по многолетним данным с достоверностью 95%;

30 (31, 28) – число дней в анализируемом месяце.

Приведенные формулы уравнений К₁ и К₂ соответственно отличаются друг от друга разными знаками константы: в первом случае это число имеет знак «+», во втором – знак «-».

Подготовка исходного материала

В качестве исходного материала используются помесячные количества спорадических заболеваний конкретной инфекцией по первичным (предварительным) диагнозам за 5-6 и более предшествовавших лет, адекватных по фазе многолетних циклов. Сначала из журнала учета инфекционных заболеваний выписывается помесячно количество заболеваний, зарегестрированных по первичным диагнозам. Из каждого помесячного количества заболеваний исключаются вторичные случаи. Возникшие в очагах эпидемических вспышек. По разработанному и сгруппированному таким образом материалу составляется аналитическая таблица №1.

- Вычисление верхней границы колеблемости среднего месячного числа каждого месяца (М) с достоверностью 95%.

Верхняя граница доверительного интервала среднемесячного числа больных (М) определяется делением среднего числа заболеваний (y) за месяц по многолетним данным на коэффициент, предложенный для расчета верхних доверительных границ с уровнем достоверности 95% (табл. 2).

М=

, где y – среднее число спорадических заболеваний в исследуемом месяце по многолетним наблюдениям; – коэффициент для расчета верхней доверительной границы среднемесячного числа заболеваний с уровнем достоверности 95%.

Вычисление начинается с определения суммы спорадических заболеваний (ΣК) в одноименных месяцах за нализируемые годы и определения среднемесячного числа больных. Результаты вносят в соответствующие строки аналитической таблицы №1. Далее для каждого суммарного числа спорадических заболеваний находят коэффициент « ». Для этого используют таблицу №2.

Пример решения

Суммарное число спорадических заболеваний по данным первичной регистрации в январе за 5 лет составило 230. По справочной таблице №2 к этому числу наиболее близко значение ΣК, равное 250, поэтому коэффициент числа « » для января составляет 0,90. Используя эти числа, определяется

Задание 1.

По образцу расчетов для января вычислить верхнюю границу среднего месячного числа спорадических заболеваний для каждого месяца. результаты сверить с эталоном ответа у преподавателей и записать в соответствующие строки табл. 1.

5.4.3. Определение месячных контрольных уровней заболеваемости (Ку) с достоверностью 95%.

В случае М ≤ 25 по таблице 3 приложения в пределах графы «М» необходимо найти строку, соответствующую количественному значению фактического «М», и из графы «Ку» с вероятностью 0,950 выписать в табл. 1 цифровое значение «Ку» решаемой задачи.

Если М ≥ 25, «Ку» определяется по формуле, предложенной Селидовкиным Д.А., Леонтьевой Л.Г., Романовским Г.В. /1974/ для слежения за инфекционной заболеваемостью:

Ку = (М – 0,5) + (1.645 * √М),

где 0,5 и 1,645 – постоянные величины, вычисленные для данного метода.

Пример решения.

В январе исследуемого периода М = 51,1, т.е. больше 25, поэтому Ку = (51,1 – 0.5) + (1,645 * √51,1) = 50,6 + 11.76 = 62,4. Полученный результат записан в табл. 1 в графе «январь» соответствующей строкой.

Задание 2.

Определить координаты начала и окончания контрольных линий К1, К2 каждого месяца с февраля по декабрь путем решения линейных уравнений с использованием исходных данных табл.1.Результаты сверить с эталоном ответа у преподавателя и записать в табл.4.

Методика построения плана-графика

План-график слежения за информационной заболеваемостью рекомендуется строить на миллиметровой бумаге форматом не менее 30 х 40 см. На оси абцисс откладывается число дней в конкретном месяце с избранным масштабом 910 мм за день), на оси ординат- возрастающая сумма числа заболеваемости по дням (ΣК) с выбранным масштабом (одно заболевание=5 или 8-10 мм) в зависимости от формата графического изображения и максимаоьного средне-многолетнего числа заболеваний в данном месяце. Ось ординат изображается выше и ниже горизонтальной оси от нуля, т.к. первая координата точки линии Кт, как правило, находится ниже линии абцисс. На план-график каждого месяца наносятся 4 точки, координаты которых определены при решении уравнения и записаны в табл.4. Эти точки соединяются прямыми линиями.

Задание 3.

Построить план-графики слежения за заболеваемостью вирусным гепатитом А с февраля по декабрь на каждый месяц.

Слежение за инфекционной заболеваемостью по дням с помощью плана-графика Вальда.

Для слежения используется построенный для соответствующего месяца план-график. В сетку регистрации числа заболеваний по дням (строка К) записывается итоговое число зарегестрированных за день заболеваний по предварительным диагнозам. Ежедневно определяется нарастающее число заболеваний (ΣК) и его координаты наносятся на план-график в виде точки. После соединения координат предыдущего и текущего дней, получают графическое изображение динамики эпидемического процесса за предыдущие дни с начала месяца и состояния заболеваемости на текущий день относительно линий контрольных уровней. Превышение кривой слежения уровня линий К₁ оценивается как начало эпидемической вспышки.

Таким образом, применение план-графика при использовании для его построения достоверных и адекватных исходных материалов спорадической заболеваемости позволяет своевременно установить начало эпидемической вспышки на обслуживаемой территории. В случае обнаружения вспышки уточняется время риска. Для установления ее причин углубляется эпидемиологическая диагностика. При этом проводится анализ для определения места, времени, контингента и факторов риска.

Пользуясь данными таблицы 1, проведите сравнительную оценку всей инфекционной заболеваемости, заболеваемости гриппом и ОРЗ в отчётном году со средними показателями предшествовавших лет по критерию Стьюдента (t – коэффициенту достоверности различия показателей). Сформулируйте вывод. Выдвинете гипотезы, с чем может быть связано столь интенсивное изменение уровня всей заболеваемости. Аргументируйте ход дальнейшего исследования. Что, по Вашему мнению, необходимо проанализировать (группы, нозологические формы болезней и т.д.).

Для выполнения задания необходимо использовать следующие формулы:

t=(y_i - y_i^-)/ √m_yi² +m_yi^-2 ; m_yi=√y_i×(10⁵ - y_i)/N ; m_yi^-= √ y_i^-×(10⁵ - y_i^-)/N^- ;

y_i - показатель заболеваемости отчётного года;

y_i^- - средний показатель заболеваемости предшествовавших лет;

m_yi - ошибка показателя отчётного года;

m_yi^- - ошибка показателя предшествовавших лет;

N - численность населения за отчётный год;

N^- - средняя численность населения предшествовавших лет;

Таблица 1

Инфекционная заболеваемость в городе У. в отчётном 2010 г. gо сравнению со среднегодовой заболеваемостью в предыдущие 5 лет (2005-2009гг.).

Группа заболеваний	Среднегодовые показатели заболеваемости за (2005-2009)		Заболеваемость отчётного года (2010г.)
	Абсолютное число случаев	Заболеваемость на 100 тыс. (%000)	Абсолютное число случаев	Заболеваемость на 100 тыс. (%000)
Инфекционные заболевания	20270	1907,3	17344	1563,2
Грипп и ОРЗ	309026	29077,13	382946	34515,28
Всего инфекционных заболеваний по форме №85	329296	20984,39	400290	36068,41

2. Изучение уровня и структуры инфекционной заболеваемости в различных группах инфекционной патологии.

Используя сведения таблицы №2, обоснуйте и проведите группировку заболеваний для таблицы №4. оцените достоверность изменения показателей заболеваемости отчётного года со средними показателями предшествовавших лет по группам инфекций (используя критерий Стьюдента или уровни доверия и дополнительные интервалы). Проанализируйте полученную структуру инфекционной заболеваемости по группам инфекций (См. табл. 4).

Проанализируйте отдельно уровень и структуру заболеваемости населения зоонозными инфекциями (используя табл. №2 заполните табл. №5). Подумайте и предположите, с чем может быть связано такой характер изменения структуры заболеваемости. Графически изобразите полученные результаты уровня заболеваемости и структуры по группам инфекций (табл. 4.5.).

Таблица 2

Число случаев инфекционных заболеваний в городе У. в различные периоды наблюдения.

№ п/п	Нозологические формы болезней	Абсолютное число случаев за 2005-2009. (среднее значение)	Абсолютное число случаев за 2010 г.
1	Брюшной тиф	7	4
2	Паратиф A,B,C,	3	3
4	Бактериальные дизентерии	730	600
8	Пищевые токсикоинфекции, вызванные установленным возбудителем	964	736
9	Пищевые токсикоинфекции, вызванные неустановленным возбудителем	734	548
10	Другие ОКЗ, вызванные установленным возбудителем	1520	834
11	Другие ОКЗ, вызванные не установленным возбудителем	1340	542
12	Дифтерия	64	4
13	Коклюш	144	68
14	Скарлатина	986	562
15	Менингококковая инфекция	74	52
16	Ветряная оспа	142	136
17	Корь	62	10
18	Краснуха	98	106
19	Клещевой весенний энцефалит	64	58
20	Геморраргическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)	1679	1726
21	Вирусные гепатиты: Вирусный гепатит B Вирусный гепатит A Вирусный гепатит C Микст гепатиты (ГВ+ГС, ГВ+ГД+ГС) Вирусные гепатиты неустановленной этиологии (ГНЭ)	548 764 432 108 245	532 482 738 332 174
22	Бруцеллёз	4	2
23	Паротит эпидемический	117	100
24	Малярия	8	14
25	Легеонеллёз	8	14
26	Сибирская язва	2	1
27	ОРЗ	304592	344080
28	Грипп	4433	8666
29	ВИЧ-инфекция	298	2500

Таблица 3

Численность населения города У. в 2005-2010гг.

Периоды	Численность населения
Среднегодовая численность населения в период 2005-2010 гг.	1062780
Отчётный год 2011	1156486

Таблица 4

Заболеваемость в различных группах инфекционных заболеваний в период 2005-2010 гг. (исключая грипп и ОРЗ).

Группа инфекционных заболеваний	Среднегодовые показатели заболеваемости в период (2005-2010 гг.)			Показатели заболеваемости отчётного года (2011 г.)
	Абсолютное число случаев	На 100 тыс. (y-i)	%	Абсолютное число случаев	На 100 тыс. (y-i)	%
1Кишечные инфекции 2Инфекции дыхательных путей 3Кровяные инфекции 4Инфекции с гемаконтактным механизмом передачи 5Инфекции наружных кожных покровов
Всего

Таблица 5

Заболеваемость населения города У. зоонозными инфекциями в 2005-2010 гг.

Группа инфекционных заболеваний	Среднегодовые показатели заболеваемости в период (2005-2010 гг.)			Показатели заболеваемости отчётного года (2011 г.)
	Абсолютное число случаев	На 100 тыс. (y-i)	%	Абсолютное число случаев	На 100 тыс. (y-i)	%
Сибирская язва ГЛПС Бруцеллёз Клещевой энцефалит Всего