Закрытые.
Сочетанные (закрытые или открытые) с повреждением внутренних органов
и костей скелета.
4. Комбинированные, сочетающиеся с ожогами, лучевыми поражениями и т.д.
П. По отношению к спинному мозгу и его корешкам:
неосложненные - без повреждения спинного мозга и его корешков;
осложненные - с повреждением спинного мозга и его корешков; повреждение спинного мозга и его корешков без повреждения позвоночника.
III. По характеру повреждения позвонков:
вывих позвонка,
переломо-вывих позвонка (переломы суставных отростков),
клиновидная компрессия позвонка,
«взрывной» (оскольчатый) перелом тела позвонка,
изолированный перелом остистых отростков.
перелом поперечных отростков.
IV. По тяжести повреждений спинного мозга и его корешков: сотрясение спинного мозга,
ушиб и размозжение спинного мозга, сдавление спинного мозга и его корешков, частичный разрыв спинного мозга и его корешков, полный анатомический разрыв спинного мозга.
V. По состоянию связочного аппарата позвоночного столба:
нестабильные повреждения позвоночника - повреждения, сопровождающиеся полным разрушением средних и передних или задних опорных структур позвоночника,
стабильные - изолированное повреждение передних или задних опорных структур.
При нестабильных повреждениях имеется тенденция к передне-заднему смещению тел позвонков с угрозой сдавления содержимого спинномозгового канала и повреждения корешков спинного мозга.
§11-3.
НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ. Общие признаки:
жалобы на боль в поврежденном отделе позвоночника;
вынужденное положение пострадавшего (резко выражено при травме шейного отдела);
кровоподтеки, ссадины, раны в области спины и шеи;
боль при пальпации остистого отростка поврежденного позвонка -симптом «звонка»;
ограничение движений в поврежденном отделе позвоночника;
Боль при осевой нагрузке на позвоночник в области повреждения легкое поколачивание по пяткам или легкое надавливание на голову вызывает боль в поврежденном позвонке). Исследование проводят только в положении пострадавшего лежа на спине!
1. Признаки повреждения шейного отдела позвоночника:
насильственное или некоординированное движение головы: наезд автомобиля на препятствие или наезд на автомобиль сзади, травма "ныряльщика" (указание в анамнезе).
неустойчивое положение головы:
тяжелая степень неустойчивости: «гильятинная голова» - у лежачего
пациента голова при поднятии её не удерживается и падает;
средняя степень неустойчивости: пациент удерживает голову руками при
попытке встать или лечь;
легкая степень неустойчивости: напряженные мышцы шеи удерживают
голову неподвижной в вынужденном положении по отношению к
туловищу при любых движениях;
смещение остистого отростка поврежденного позвонка;
хруст или щелчки в шее при движении (движение нельзя вызывать искусственно).
2. Признаки повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника:
изменение физиологической кривизны позвоночника - усиление грудного кифоза, сглаживание поясничного лордоза,
симптом «вожжей» - напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков,
боль и напряжение мышц брюшной стенки - «псевдоабдоминальный синдром» возникает при забрюшинной гематоме, раздражающей чревное сплетение и пограничный симпатический ствол.
§11-4. ОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Повреждения спинного мозга (спинальная травма)
Известны несколько периодов течения спинальной травмы. / период - начальный (2-3 сут). Наблюдается клиника спинального шока -полное нарушение проводимости спинного мозга при полном анатомическом перерыве, а также при ушибе или отеке спинного мозга. При восходящем отеке шейного отдела спинного мозга может произойти остановка дыхания и сердца.
// период - ранний (до 2 нед). Происходит восстановление проводимости спинного мозга при сохранении его анатомических структур. Присоединяются гнойно-септические осложнения (пневмония, цистит, пролежни).
/// период - промежуточный (1-3 мес). Явления спинального шока полностью исчезают, гнойно-септические осложнения (восходящая уроинфекция, пневмония, сепсис) угрожают жизни пациента. IV период — поздний (до 1 г). Формируется костная мозоль в области перелома (может внедряться в просвет спинномозгового канала, сдавливать спинной мозг и его корешки), стабилизируется неврологический статус.
1. При полном нарушении функций спинного мозга развиваются:
вялый паралич конечностей: при повреждении шейного отдела, тетраплегия, при повреждении грудного и поясничного - нижняя параплегия;
симметричное отсутствие поверхностной и глубокой чувствительности с уровня повреждения позвоночника;
отсутствие всяких рефлексов;
паралич мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки;
эрекция полового члена длительностью от нескольких часов до нескольких дней при повреждении шейного отдела спинного мозга, в то время как при повреждении грудного и поясничного отделов эрекция не наблюдается.
2. При частичном нарушении функций спинного мозга развиваются:
- ограничение движений от видимого сокращения отдельных групп мышц, до активных движений с преодолением некоторого сопротивления;
частичное выпадение рефлексов;
выпадение некоторых видов чувствительности;
- при неполном повреждении спинного мозга выявляется произвольное сокращение сфинктера.
рис.11-4 РАЗЛИЧНЫЕ ТИПЫ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНКОВ И ДЕФОРМАЦИЙ СПИННОГО МОЗГА:
А- перелом в виде «слезы» с подвывихом сустава; Б - перелом суставного отростка с дислокацией тела позвонка; В - оскольчатый перелом; Г - компрессионный перелом тела позвонка; Д - оскольчатый перелом тела и дуги; Е - раздробленный перелом с разрывом спинного мозга
ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ
1.Стабильные переломы позвоночного столба лечатся консервативно:
обезболивание;
г
оловодержатель
или гипсовый корсет (при переломах
шейного отдела позвоночного столба);положение пациента лежа на спине, на щите с валиком в области поясницы (при повреждении грудного и поясничного отделов позвоночного столба);
ЛФК
Сидеть запрещается!
Фото 11-5 применение головодержателя из пенополиуретана у пациентки с переломом шейного отдела позвоночника
2. Нестабильные переломы позвоночного столба без повреждения спинного мозга лечатся классическими методами:
рис.11-6 вытяжение на щите
скелетное вытяжение за теменные бугры или петля Глиссона при повреждении шейного отдела позвоночника с последующей фиксацией гипсовой торакокраниальной повязкой или головодержателем;
- одномоментная или постепенная репозиция грудного или поясничного отделов с последующей фиксацией гипсовым корсетом или спинодержателем.
- операция остеосинтеза позвоночника металлическими конструкциями.
3.Нестабильные переломы позвоночного столба с повреждением спинного мозга лечатся хирургически:
- экстренная операция ляминэктомия или удаление тел позвонков с последующей внутренней фиксацией металлическими конструкциями.
фото 11-7 ПАЦИЕНТ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПАЛАТЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
§11-5. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ТАЗА
Анатомо-физиологические особенности строения таза
Таз состоит из трех парных костей: подвздошных, лонных и седалищных, сросшихся в области вертлужной впадины (область наибольшей нагрузки), и крестца. Он выполняет функции движения (участвуют в сочленениях с бедром), защиты (органов таза) и опоры (перенесение тяжести всей вышележащей части тела на нижние конечности). Таз имеет форму костного кольца. В тазу выделяют два отдела: большой таз и малый таз. Большой таз ограничен только с боков, спереди не имеет костных стенок, а сзади дополняется поясничными позвонками.
М
алый
таз образован спереди - лонными костями
и их сочленением, с боков - участками
тазовых костей и вертлужными впадинами,
сзади - крестцом и копчиком. Кости
таза, связки, идущие от седалищных
костей к крестцу, и мышцы, отходящие от
этих структур,
образуют полость малого таза, которая
вверху сообщается с большим тазом и
полостью
живота, а внизу ограничена диафрагмой
таза. В полости малого таза находятся
прямая
кишка, мочевой пузырь, артерии, вены,
лимфатические сосуды и лимфоузлы, у
мужчин
- предстательная железа и семенные
пузырьки, у женщин - матка с придатками.
При переломе костей таза с нарушением целостности тазового кольца нарушается его важнейшая функция - опорная. Кроме того, повреждаются кровеносные сосуды и развивается тяжелое кровотечение в окружающие
ткани с кровопотерей до 2 л и более. Возможны разрывы костными отломками мочевого пузыря, уретры и прямой кишки. В таких случаях возникает гиповолемический шок.
Наиболее частой причиной переломов костей таза является непрямое воздействие - сдавление в переднее-заднем направавлении и с боков, падение с высоты на ноги или ягодицы.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА По локализации и характеру повреждения:
краевые переломы таза - переломы костей, не участвующих в образовании тазового кольца (крылья подвздошной кости, копчик);
переломы без нарушения целостности тазового кольца (изолированный перелом одной из костей);
переломы с нарушением целостности тазового кольца (переломы лобковой и седалищной костей, крестца, разрыв лонного и крестцово-подвздошного сочленений);
перелом с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца - перелом Мальгеня;
перелом вертлужной впадины.
Кроме того, переломы костей таза бывают:
неосложненные (без повреждения органов малого таза), осложненные (с повреждением органов малого таза).
Клинические признаки перелома костей таза
1. Краевые переломы возникают при прямом механизме травмы: удар по крыльям подвздошной кости, падение на ягодицы с повреждением копчика или седалищных бугров.
Основные симптомы - боль в области перелома и кровоподтек, который появляется через несколько часов или суток. Пациенты чувствуют себя настолько хорошо, что приходят к врачу на своих ногах.
2. Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности - возникают чаще при прямом механизме травмы. Прочность тазового кольца снижается, но опорная функция сохраняется.
Общее состояние пациентов остается удовлетворительным.
Беспокоит боль в области лобка (при переломе лонной кости) или в промежности (при переломе седалищной кости).
Боль усиливается при попытке движения ногой на стороне повреждения.
Пальпация области лонной или седалищной костей вызывает боль.
Надавливание с двух сторон на крылья подвздошных костей (симптом Вернейля) вызывает боль в месте перелома.
Положительный симптом "прилипшей пятки "(пациент не может оторвать от опоры вытянутую ногу).
3. Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца возникают при непрямом механизме травмы (передне-заднее и боковое сдавление таза), падении с большой высоты на ноги или ягодицы.
Этот тип травмы встречается наиболее часто (до 50%) и сопровождается резким нарушением опорной функции таза, шоком, повреждением тазовых органов.
При переломе верхней ветви лонной и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены (поза "лягушки"). Пальпация лонной области и седалищной костей болезненна. Симптом Вернейля резко положительный.
• При переломе вблизи симфиза и при его разрыве ноги сведены в области согнутых коленных суставов.
• При разрыве крестцово-подвздошного сочленения положение пострадавшего вынужденное - он лежит на здоровой половине таза. Пальпация в месте повреждения болезненна.
4. Перелом типа Мальгеня сопровождается смещением поврежденной половины таза вверх на 2-3 см, за счет чего выявляется относительное укорочение нижней конечности на стороне поражения.
В первые часы после травмы появляются кровоподтеки в области мошонки, промежности и пупартовой связки. Боль в животе и положительные симптомы раздражения брюшины возникают из-за обширной забрюшинной гематомы, поднимающейся до уровня околопочечной клетчатки. Осложнения при повреждениях костей таза:
Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, разрыв уретры (острая задержка мочеиспускания, гематурия, капли крови в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, частые болезненные позывы на мочеиспускание).
Разрыв прямой кишки (задержка стула или непроизвольное выделение кала, кровь в кале, зияние заднего прохода).
ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ
1. При не осложненных переломах костей таза с сохранением целостности тазового кольца лечение консервативное: новокаиновая блокада по Школьникову, строгий постельный режим до исчезновения боли в месте перелома, анальгетики, ЛФК
2.
При переломах с нарушением целостности тазового кольца лечение включает:
противошоковую терапию (новокаиновая блокада по Школьникову, инфузия плазмозаменителей гемодинамического действия нейролептаналгезия, гормонотерапия);
консервативное лечение - скелетное вытяжение за мыщелки бедер на шинах Белера или в гамаке в течение 8-10 недель, с последующим использованием костылей, ЛФК, полная нагрузка на таз - через 3.5-4 мес.
рис.11-9 Консервативное лечение в гамаке.
- оперативное лечение позволяет активизировать пациентов через 10-14 сут после операции (вне очаговый остеосинтез при помощи стержневого аппарата, накостный остеосинтез).
3. При осложненных переломах костей таза проводятся одновременно следующие виды лечения: при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря - операция ушивание ран мочевого пузыря, эпицистостомия, дренирование околопузырной клетчатки; при разрыве прямой кишки - операция ушивание ран прямой кишки, колостомия, дренирование параректальной клетчатки.
§11-6.