Эритрон

1. Общее понятие об эритроне, эритропоэзе и эритродиерезе.

2. Качественные и количественные изменения в системе эритрона.

3.Виды эритроцитозов. Этиология и патогенез эритроцитозов.

4.Основные принципы классификации анемий.

5. Этиология и патогенез постгеморрагических анемий.

6. Этиология и патогенез железодефицитных анемий.

7. Этиология и патогенез В12-фолиеводефицитной анемии.

8. Этиология и патогенез гемолитических анемий.

9. Понятие о наследственных и врожденных анемиях.

10. Понятие об аллергических и аутоиммунных формах анемии.

1. эритрон – это морфо-функциональная единица системы крови включающая в себя органы эритропоэза и эритродиереза, пул циркулирующих в крови эритроцитов и механизмы регуляции, обеспечивающие баланс между эритропоэзом и эритродиерезом.

Кровь — внутренняя среда организма и одна из его ин­тегрирующих систем. В связи с этим различные откло­нения в состоянии организма приводят к изменениям в системе крови, и наоборот. Именно поэтому при оцен­ке состояния здоровья или нездоровья человека тщатель­но исследуют параметры, характеризующие кровь (ге­матологические показатели).

Нормальная схема кроветворения.

Красный костный мозг находится в плоских костях, позвоночнике, тазовых костях, околосуставных костных участках. Это самый большой паренхиматозный орган у человека (у человека массой 60 кг костный мозг составляет 5 кг). У здорового человека гистологическая картина костного мозга представлена следующим образом - 50% гемопоэтической ткани, 50% - стромальные клетки (жир, эпителиодные клетки).

Одна из самых популярных теория унитарного кроветворения, то есть, не смотря на все многообразие морфологии и функциональных свойств клеток крови, они произошли из единой клетки предшественницы. Основная масса этих клеток находится в покоящемся состоянии, и в таком состоянии эта клетка напоминает лимфоцит ( не синтезирует ДНК, ферменты), когда эта клетка в определенных условиях начинается делится она увеличивается в размерах и напоминает бласт, но содержание этих клеток так же мало. Были выделены следующие классы стволовых клеток: стволовая клетка первого класса (полипотентная стволовая клетка так как обладает потенциями к дифференцировке во все ряды гемопоэза). Показано что стволовая полипотентная клетка практически бессмертна, ее количество делений во времени значительно превышает человеческую жизнь.

Следующий класс - частично-детерминированных стволовых клеток - стволовые клетки которые могут дифференцироваться либо в сторону миелопоэза, либо в сторону лимфопоэза.

Унипотентные стволовые клетки - клетка предшественница эритропоэза, грануло-монопоэза, тромбопоэза, клетки предшественницы В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов.

Далее идет класс морфологически идентифицируемых клеток, те клетки которые наиболее часто составляют морфологический субстрат заболевания: бластные клетки ( Т-лимфобласт, В-лимфобласт, эритробласт, миелобласт, монобласт, мегакариобласт). При просмотре мазков костного мозга морфолог в миелограмме ставит проценты напротив этих клеток. У больных необходимо помимо этого учитывать цитохимические критерии, иммуноцитохимические критерии. Времени для того чтобы клетке унипотентной предшественнице прошел миелопоэз требуется 2 недели. Нейтрофилы живут после выхода из костного мозга на периферии 6 часов, выполняя свою функцию они погибают. Были выделены вещества, которые стимулируют стволовую клетку к дифференцировке в ту или иную сторону. Клетку предшественницу тромбопоэза стимулирует тромбопоэтин, интерлейкин-11; цитокин, стимулирующий к дифференцировке клетку предшественницу эритропоэза называется эритропоэтин; интерлейкин стимулирующий дифференцировку клетки предшественницы гранулопоэза в сторону созревания - колониестимулирующий фактор.

Основной функцией красных клеток крови является транспорт кислорода от легких к тканям и транспорт углекислого газа в обратном направлении.

Эритроциты – безъядерные форменные элементы крови, содержащие белок гемоглобин. Клеткой-предшественницей эритроцита является ретикулоцит (в норме в периферической крови их содержание 0.2-1.2%). Зрелые эритроциты циркулируют в крови примерно 80 – 120 дней. Старение эритроцитов связано со снижением активности ферментов, которые отвечают за структуру мембраны (деформируемость, проницаемость и тд.). При разрушении «старых» эритроцитов в селезенке, печени, костном мозге, образующийся гемоглобин соединяется с белком гаптоглобином, в таком виде поступает в гепатоциты. Там в системе мононуклеарных фагоцитов происходит эго трансформация в вердогемоглобин, затем в последующем отщепляется железо и подвергается реутилизации. При этом образуется биливердин, который под влиянием ферментов превращается в свободный билирубин. Так как он токсичен и плохо растворим, он коньюгируется с глюкуроновой кислотой и принимает участие в образовании желчных пигментов.

2. количественной характеристикой системы эритрона является количество эритроцитов в единице объема крови. Нормальным содержанием эритроцитов считается для мужчин 4.0 – 5.1 *10 ¹²/л и 3.7-4.7*10 ¹²/л для женщин. У здоровых людей количество образующихся в костном мозге эритроцитов равно числу выхо­дящих из циркуляции (гемолизирующихся) кле­ток, в связи с чем уровень их в крови практи­чески постоянен. При различных заболеваниях эритроцитарный баланс может нарушаться.

Снижение содержания эритроцитов называется эритропенией или анемией, повышение же данного показателя эритроцитозом. Вторым показателем является количество гемоглобина в эритроцитах. В норме оно равно у мужчин 132-164 г\л и 115-145 г\л для женщин. Кроме количественной характеристики необходимо учитывать и качественную, сюда относится размер и форма эритроцитов. Средний размер (диаметр) эритроцитов равен 7-8 мкм, это нормоциты. Существует так же микроцитоз - размеры эритроцита менее 7-6 мкм, макроцитозы с размерами клеток 9-11 мкм и мегалоцитозы 12-13мкм и более. У человека в периферической крови распределение клеток крови по размеру осуществляется по кривой Прайс-Джонса. Сдвиг этой кривой в ту или иную сторону является признаком какого-либо из типов анемий. Кроме того, важной качественной характеристикой системы эритроцитов является цветовой показатель, свидетельствующий о степени насыщения эритроцитов гемоглобинов. В норме его величина равна 0.86 - 1.1. снижение показателя является гипохромией, повышение – гиперхромией. возможно также нарушение формы эритроцитов, такое как анизоцитоз и пойкилоцитоз, которое свидетельствует о неполноценности функционирования костного мозга. При патологии в системе эритрона в клетках могут появляться патологические включения, такие как тельца Жоли и кольца Кебота. О патологии эритрона можно судить по гематокриту – соотношению форменных элементов к плазме крови. В норме гематокрит равен для женщин 37-42%, для мужчин 45-50%.

3. Эритроцитоз – состояние, характеризующееся увеличением содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, гематокрит при этом, как правило, тоже повышен. Подразделяется на физиологический (у летчиков, жителей высокогорья, после физической нагрузки, в предменструальном периоде, после физиопроцедур) и патологический. Так же:

- относительный – это увеличение содержания эритроцитов в единице объема за счет снижения количества плазмы крови. Это возникает вследствие дегидратации, сгущения крови при рвоте, выраженном поносе, гломерулонефрите (при образовании отеков).

- абсолютный – повышение содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови вследствие усиления эритропоэза. Бывает врожденный и приобретенный.

Врожденный (наследственный) эритроцитоз может возникать в результате генетических дефектов в молекуле гемоглобина или дефицит фермента эритроцитов, которые регулируют процессы оксигенации и дезоксигенации гемоглобина. При этом нарушается отдача кислорода тканям, в результате возникает тканевая гипоксия, стимулируется выработка эритропоэтина, который стимулирует эритропоэз. Может быть вариант наследственного увеличения синтеза эритропоэтина, что ведет к избыточной пролиферации эритроцитарного ростка.

Приобретенный эритроцитоз возникает при нарушении нейро-гуморальной регуляции эритропоэза (увеличение продукции эритропоэтина), что бывает при симпатикотонии, гиперфункции гипофиза, тиреотоксикозе, гипоксии (ХНЗЛ, ВПС).

Различают три группы патологических вторичных абсолютных эритроцитозов:

Первая – состояния, развивающиеся как следствие гипоксии при хронических заболеваниях аппарата транспорта кислорода (хронические болезни легких и сердечно-сосудистой системы, которые приводят к снижению насыщения крови кислородом) или патология эритроцитов. Это возможно, когда из-за наследственных дефектов эритроцит не может эффективно выполнить свою функцию переносчика кислорода. Это например, дефекты глобина (белка, входящего в состав эритроцита), аутосомно-рецессивная первичная повышенная продукция эритропоэтина.

Вторая – эритроцитозы могут развиваться при болезнях почек, когда в них начинается избыточная продукция эритропоэтина (поликистоз, гидронефроз, пересадка или рак почки).

Третья – эритроцитоз может возникнуть при опухолях, продуцирующих эритропоэтин или гормональной стимуляции эго выработке при таких заболеваниях, как гипертиреоз, гиперандрогенизм, гиперкортицизм.

При большинстве вторичных абсолютных эритроцитозов в крови наблюдается:

Гемоглобин на уровне 171 – 250 г\л; эритроцитов – 6-9 х 10 ¹² \л; гематокрит резко повышен; РцИ в норме или увеличен до 2 - 2,8%; ЦП слегка снижен или на нижней границе нормы. Число лейкоцитов и тромбоцитов нормально или даже снижено.

Изменения крови часто носят компенсаторный характер, способствуют улучшению кислородного снабжения тканей при гипоксии. При устранении причин картина крови возвращается к норме.

Выраженные эртроцитозы вызывают покраснение кожных покровов, лица, переполнение сосудов склер. Микроциркуляторные расстройства являются причиной головных болей, головокружений, парестезий, нарушений зрения. Иногда отмечаются тромботические явления в сосудах мозга, сердца, почек, сетчатки, но может наблюдаться и кровоточивость из сосудов ЖКТ.

4. Анемия, или малокровие, - патологическое состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина и в подавляющем большинстве случаев числа эритроцитов в еди­нице объема крови. При тяжелых формах ане­мий в крови могут появляться патологические формы эритроцитов.

Этиология анемий включает острые и хро­нические кровотечения, инфекции, воспаления, интоксикации (солями тяжелых металлов), гли­стные инвазии, злокачественные новообразова­ния, авитаминозы, заболевания эндокринной системы, почек, печени, желудка, поджелудоч­ной железы. Анемии часто развиваются при лей­козах, особенно при острых их формах, при лу­чевой болезни. Кроме того, играют роль патоло­гическая наследственность и нарушения имму­нологической реактивности организма.

Общими симптомами для всех форм анемий, возникновение которых связано с основным зве­ном патогенеза малокровия - гипоксией, явля­ются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, одышка, сердцебиение, а также жало­бы на головокружение, головные боли, шум в ушах, неприятные ощущения в области сердца, резкую общую слабость и быструю утомляемость. В легких случаях малокровия общие симптомы могут отсутствовать, так как компенсаторные механизмы (усиление эритропоэза, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем) обеспечивают физиологическую потреб­ность тканей в кислороде.

Классификация анемий. В основу существу­ющих классификаций анемий положены данные о морфологии эритроцита, способности костного мозга к регенерации, патогенетические призна­ки заболевания с учетом важнейших этиологи­ческих факторов.

По механизму развития выделяют три основ­ных вида анемий: вследствие кровопотери (пост­геморрагические), вследствие повышенного ге­молиза эритроцитов (гемолитические) и вслед­ствие нарушения кровообразования.

Морфологическими критериями, за­ложенными в основу классификаций анемий, являются величины цветового показателя (ЦП), среднего диаметра эритроцитов (СДЭ) и тип кро­ветворения.

По цветовому показателю анемии делят на гипохромные (ЦП = 0,8 и ниже), нормохромные (ЦП = 0,9-1,0) и гиперхромные (ЦП выше 1,0).

По величине СДЭ различают микроцитарные - СДЭ ниже 7,2 мкм (железодефицитные и хро­ническая постгеморрагическая анемии, болезнь Минковского – Шоффара). Нормоцитарные - СДЭ в пределах 7,2-8,0 мкм (острая постгеморраги­ческая и большинство гемолитических анемий); макроцитарные - СДЭ выше 8,1 мкм (гемоли­тическая болезнь новорожденных, В₁₂-дефицитные, фолиеводефицитные анемии). В группу макроцитарных анемий входят и мегалоцитарные (мегалобластические) анемии, при которых СДЭ превышает 9,5 мкм (В₁₂-дефицитные ане­мии).

По типу кроветворения анемии можно под­разделить на две группы: с нормобластическим типом кроветворения (нормальный эритропоэз: эритробласт→ пронормобласт→ нормобласт базофильный→ нормобласт полихроматофильный→ нормобласт оксифильный→ эритроцит) и мегалобластическим (промегалобласт→ мегалобласт базофильный→ мегалобласт полихромато­фильный→ мегалобласт оксифильный→ мегалоцит) типом кроветворения (В₁₂-дефицитные анемии).

По способности костного мозга к регенерации различают анемии регенераторные - с достаточ­ной функцией костного мозга (острая постгемор­рагическая и большинство гемолитических ане­мий), гипорегенераторные - понижение регене­раторной функции костного мозга (железодефицитные, В₁₂-дефицитные анемии) и арегенераторные (гипо- и апластические) - с резким угне­тением процессов эритропоэза. Оценить функци­ональное состояние костного мозга при анемиях помогает лейко-эритробластическое соотношение, которое можно определить на мазках костного мозга при подсчете миелограмм. В норме оно составляет 4:1, при анемиях с достаточной фун­кцией костного мозга снижается до 1:1 или даже до 1:2 - 1:3, при тяжелых формах малокровия (пернициозная анемия) может доходить до 1:8. Показателем достаточной регенераторной способ­ности костного мозга служит развивающийся ретикулоцитоз. В норме на суправитально окра­шенных мазках периферической крови выявляется 5-10 ‰ ретикулоцитов (расчет ведется на 1000 эритроцитов), при анемиях с достаточной функцией костного мозга их число может уве­личиваться до 50-100 ‰ и выше, при арегенераторных анемиях ретикулоциты выявляются в виде единичных экземпляров или же отсутству­ют вообще.

Анемия практически всегда представляет со­бой частный симптом какого-то общего заболева­ния, и в связи с этим для практических целей анемии делят на гипо- и гиперхромные, так как цветовой показатель автоматически позволяет направить диагностический поиск в нужное рус­ло.

Основные принципы классификации анемий.

Первичные (наследственные и врождённые) и вторичные (приобре­тённые) анемии.

По патогенетическому принципу выделяют следующие формы анемии:

- гипоэритропоэтические – вследствие нарушения выработки эритроцитов в костном мозге;

они подразделяются на гипопластические (апластические), при которых выработка эритроцитов нарушена из-за нарушения эритропоэтического ростка (уменьшение эритропоэтина, гибель СКК), и дефицитные, при которых выработка и строение эритроцитов нарушается из-за недостатка факторов формирования эритроцита (железо, медь, фолиевая кислота, витамин В12).

- гемолитические (вследствие избыточного разрушения эритроцитов);

- дилюционные, постгеморрагические (вследствие разведения объема крови);

- смешанные.

По содержанию ретикулоцитов (отражают состояние костномозгового кроветворения) анемии классифицируют следующим образом:

- регенераторные (слегка повышено содержание ретикулоцитов) 0.2 – 1.2%,

- гипреррегенераторные (ретикулоцитоз значительный) более 1.2%,

- гипорегенераторные (резкое снижение) менее 0.2%,

- арегенераторные (полное отсутствие ретикулоцитов) 0%.

Важной характеристикой является ЦП, отсюда анемии бывают:

- нормохромные 0.86-1.1

- гипохромные – ниже 0.86

- гиперхромные – выше 1.1

по типу кроветворения:

- нормобластические (нормоцитарные),

- мегалобластические (мегалоцитарные).

По течению:

- острые (развиваются в течение нескольких суток),

- хронические (наблюдаются в течение недель, лет).

По степени тяжести:

- легкая степень (гемоглобин м – 130-100 г\л, ж-112-100г\л)

- средняя 100-66 г\л

- тяжелая ниже 66 г\л.

Кроме классификации анемии практически важно описать морфологическую картину в мазке крови, в частности нахождение в нем патологических форм эритроцитов. При анемиях в периферической крови на фик­сированных или суправитально окрашенных мазках могут встречаться эритроциты и эритроидные формы костного мозга, не выявляемые у здоровых людей. Появление их свидетельствует о компенсаторных усилиях эритропоэза, или о нарушении созревания кле­ток эритроидного ряда в костном мозге (регене­ративные формы эритроцитов), или о дегенера­тивных изменениях эритроцитов, возникающих в результате нарушения кровообразования в ко­стном мозге (дегенеративные формы эритроци­тов).

К группе регенеративных форм эритроцитов относят незрелые формы эритропоэза - ядросодержащие эритроциты (нормобласты, мегалобласты), эритроциты с остатками ядерной субстан­ции (тельца Жолли, кольца Кабо, азурофильная зернистость, азурофильная штрихованность). Цитоплазматическую природу (остатки базофильной субстанции) имеют полихроматофильные эритроциты, ретикулоциты (выявляются на суп­равитально окрашенных препаратах), базофильная зернистость эритроцитов.

К группе дегенеративных форм эритроцитов относят клетки с измененной величиной - анизоцитоз (наличие в крови эритроцитов различной величины: нормоцитов (7,0-8,0 мкм), микроцитов (6,9-5,7 мкм), макроцитов (8,1-9,3 мкм), мегалоцитов (10-15 мкм); формой - пойкилоцитоз (наличие на мазках крови эритроцитов различной формы: вытянутой, грушевидной, овальной, веретеновидной и др.), различным содержанием гемоглобина в эритроцитах (анизохромия - появление гипохромных и гиперхромных эритроцитов), гемоглобиновую дегенерацию Эрли­ха (неравномерное распределение гемоглобина в эритроцитах в результате его коагуляции, вакуолизацию эритроцитов). На суправиталь­но окрашенных мазках в эритроцитах обнару­живаются тельца Гейнца (Тельца Гейнца субстанционально тождественны с гемоглобиновой дегенерацией Эрлиха, но выявляются в виде 2-3 голубых телец при суправитальной окраске мазков кро­ви), а также иссиня-темные эритроциты - дегенеративная полихромазия.