1Феномен Орбели - Гиницинского. 0 Орбели сформулировал теорию

адаптационно-трофического влияния вегетативной нервной системы

на органы и ткани.

Сердечная деятельность рефлекторно изменяется при боли,

эмоциях, мышечных нагрузках в ответ на импульсы, поступающие к

- 15 -

сердцу по симпатическим нервам и при ослаблении тонуса

блуждающих нервов. Активное участие в осуществлении таких

реакций принимает  _ 1гипоталамус . 0 - более высокорасположенный

центр регуляции деятельности сердца. Точечное раздражение

некоторых его участков приводит к изолированным изменениям

только сердечного ритма, или только силы сокращений левого

желудочка, и т.п. В естественных условиях гипоталамус - это

интегративный центр, изменяющий любые параметры

сердечно-сосудистой деятельности при поведенческих реакциях.

Сигналы к гипоталамусу поступают от лимбической системы мозга

и новой коры, раздражение определённых участков которых

изменяет одновременно с двигательными реакциями АД, ЧСС и

другие показатели деятельности ССС, что способствует

вегетативному обеспечению поведенческих реакций.

1Условнорефлекторную регуляцию 0 деятельности сердца

осуществляет  1кора больших полушарий 0. Так, ЧСС усиливается ещё

до начала работы, спортивных соревнований и т.п. Воздействие

чрезвычайных раздражителей, вызывающее невроз, может привести

к срыву корковых регуляторных механизмов, поэтому при

различных неврологических и психологических нарушениях

возможны значительные изменения деятельности

сердечно-сосудистой системы (экстрасистолия. повышение АД и

др.), которые могут закрепляться по типу патологических

условных рефлексов.

 _ 1Рефлекторная регуляция деятельности сердца.

В  2сосудах 0 расположены барорецепторы, раздражение которых

приводит к  2изменению ЧСС 0. Так, из-за раздражения  2артериальных

прессорецепторов - дуги аорты и каротидного синуса - при

повышенном АД стимулируются ядра БН в продолговатом мозге и

ЧСС  2замедляется.  0Чем выше АД, тем реже ЧСС. Повышение

кровяного давления в бассейне легочной артерии также приводит

к урежению ЧСС 1  0-  1рефлекс Парина. 0

На способности блуждающего нерва уменьшать ЧСС основан

 1рефлекс Данини - Ашнера 0 - урежение ЧСС на 10 - 15 ударов в

минуту при надавливании на глазные яблоки, а также  1рефлекс

 1Гольца 0 - урежение ЧСС вплоть до остановки серда при

раздражении солнечного сплетения (нокаут в боксе). Нервные

импульсы поступают в продолговатый мозг в первом случае по

волокнам чревного нерва, во втором - по волокнам тройничного.

- 16 -

Эфферентная информация из продолговатого мозга приходит к

сердцу по волокнам блуждающего нерва.

Рецепторы, раздражение которых изменяет работу сердца,

находятся также в сосудах внутренних органов и в самом сердце

- эндокарде, миокарде, эпикарде.

 _По современным представлениям . 1, 0 нервная система может

оказывать не только корригирующее, но 1  0и  1пусковое 0 влияние на

ритм сердца (нервные влияния инициируют сокращения сердца).

Эти данные получены в экспериментах с раздражением блуждающих

нервов не непрерывным потоком импульсов, а в залповом режиме,

близком к естественной импульсации. Изменяя частоту залпов и

их характеристику, можно "навязывать" сердцу соответствующий

ритм сокращений в довольно широком диапазоне частот. В это

время на изохронной карте распространения возбуждения

отмечается расширение первоначального очага возбуждения, то

есть резко возрастает количество одновременно возбуждающихся

пейсмекерных клеток. Кроме того, при учащении дыхания выше

исходной ЧСС (у собак в термокамере, у людей произвольно путём

дыхания в такт вспышек фотостимулятора) возникает

синхронизация ЧСС и ЧД и появляется возможность изменять в

определённых пределах ЧСС, урежая или учащая дыхание. Процесс

обусловлен иррадиацией возбуждения в продолговатом мозге с

дыхательных на сердечные нейроны. Двусторонняя ваготомия

делает синхронизацию невозможной, следовательно, в приведённых

моделях сердце сокращается под влиянием приходящих по

блуждающим нервам "залпов" импульсов. Эти факты легли в основу

гипотезы о существовании центрального генератора ритма сердца,

который в сестественных условиях формирует приспособительные

реакции сердца в ответ на изменения окружающей среды. При

отключении центрального генератора во время наркоза и

некоторых заболеваний сердце работает за счёт внутрисердечного

генератора.

 _ 1Гуморальная регуляция деятельности сердца.

 1Катехоламины 0, синтезирующиеся в мозговом веществе

надпочечников, резко увеличивают  2частоту и силу  0сердечных

сокращений при стрессовых ситуациях. При этом ускоряется

образование цАМФ, что ведёт к расщеплению внутримышечного

гликогена и образованию глюкозы (источник энергии), а также к

активации ионов кальция и усилению проницаемости для них

- 17 -

клеточных мембран (кальций реализует сопряжение возбуждения и

сокращения в миокарде).

 2Силу 0 сердечного сокращения (без повышения ЧСС) увеличивают

также  1глюкагон, гормоны коры надпочечников, ангиотензин,

 1серотонин 0;  2ЧСС 0 (без увеличения силы) возрастает под влиянием

 1тироксина 0.

Играет роль также  1газовый состав крови 0: гипоксемия,

гиперкапния и ацидоз угнетают сократительную активность

миокарда.

 _ 1Эндокринная 0  1функция сердца.

В миоцитах предсердий образуется 1 натрийуретический гормон

 1(атриопептид) 0 под влиянием:

1) растяжения предсердий кровью;

2) повышения содержания в крови вазопрессина (гормон

гипоталамуса);

3) повышения уровня натрия в крови;

4) экстракардиальных нервов.

Под влиянием этого гормона возрастает диурез и выведение

натрия с мочой: увеличивается фильтрация, подавляется

реабсорбция воды, ионов натрия и хлора. Одновременно

подавляется секреция ренина и расслабляются гладкие мышечные

клетки сосудов. В результате снижается АД. Расслабляет гормон

и гладкую мускулатуру кишечника.

.

- 18 -

 2К Р О В О О Б Р А Щ Е Н И Е N

 2МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА

Все методы можно подразделить на 3 группы:

 3I. 2  3Исследование механической деятельности 1:

 1а) пальпация верхушечного толчка 0 - у мужчин в 5 межреберье

слева на 1 - 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Верхушечный толчок возникает при ударе опущенной к дифрагме

верхушки левого желудочка о грудную клетку. В это время форма

сердца становится не эллипсоидной, а шарообразной 1; 0

 1б) баллистокардиография 0 - графическая регистрация

колебаний тела, вызванных изгнанием крови в крупные сосуды и

движением в них. Выделяют  _непрямую баллистокардиографию . ( по

Старру), регистрирующую колебания столика с пружинными ножками

при сокращении сердца лежащего на нём человека, и  _прямую

 _баллистокардиографию . (по Доку), когда колебания тела

регистрируются с помощью резмещённой на голени индукционной

катушки, между пазами которой находится магнит;

 1в) динамокардиография 0 (по Е.Б. Бабскому) - регистрация

смещения центра тяжести грудной клетки по отношению к

поверхности, на которой лежит человек, при движении сердца и

перемещении из него крови в сосуды. Под грудной клеткой

размещается стальной лист 30 х 30 см, на углах которого

находятся тензодатчики (витки тонкой проволоки с высоким

сопротивлением, которые изгибаются под влиянием давления, а в

результате изменяется омическое сопротивление). Механические

величины преобразуются в электрические колебания. Датчики

являются плечами моста Уинстона. Изменение сопротивления

одного плеча приводит к разбалансу моста, что регистрируется

на осциллографе. Метод позволяет зарегистрировать все фазы

сердечного цикла;

 1г) сейсмокардиография 0 ( 1кинетокардиография) 0 - графическая

регистрация колебаний передней стенки грудной клетки при

сокращениях сердца;

 1д) электрокимография 0 - регистрация движения контура

сердечной тени на экране рентгеновского аппарата. К экрану

присоединён фотоэлемент - в области предсердия, желудочка или

аорты у краёв контура сердца. Чем больше тень сердца, тем

- 19 -

освещённость фотоэлемента меньше, и наоборот. Изменения

освещённости фотоэлемента регистрируются осциллографом в виде

кривой сокращения и расслабления сердца.

 1е) 0  1эхокардиография 0 ( 1УЗИ 0) - определяются скорости отражения

УЗ - волн на границах раздела сред с различным УЗ

сопротивлением. Изображение воспроизводится на осциллографе и

регистрируется на фотоплёнке. ЭхоКГ иммет вид кривых, точки

которых отражают положение сердца в определённый момент

времени, и регистрируется синхронно с ЭКГ. Можно установить

размеры полостей сердца, толщину стенок, форму клапанов,

сердечный выброс.

 3II. 2  3Исследование биоэлектрической деятельности 1.

 11. Электрокардиография 0 - графическая регистрация

биоэлектрических изменений в сердце. Возникшие в сердце

при возбуждении электрические токи (отрицательные заряды на

поверхности кардиомиоцитов) распространяются по всему телу,

электропроводность тканей которого сравнительно высока. Это

позволяет зарегистрировать биопотенциалы сердца с поверхности

тела ( _В. Эйнтховен, А.Ф. Самойлов, Т. Льюис, В.Ф. Зеленин и

 _др.) .. ЭКГ позволяет оценить динамику распространения

возбуждения в сердце и даёт возможность выявить нарушения

автоматии и проводимости.

В электрокардиографе различают 3 блока: воспринимающий

(электроды), усиливающий и регистрирующий (экран осциллографа

и магнитная лента, на которой воспроизводится запись).

Определённое положение сердца в грудной клетке и

своеобразная форма тела обусловливают неравномерное

распределение электрических силовых линий, возникших между

возбуждёнными и невозбуждёнными участками сердца. Поэтому

форма и вольтаж регистрируемых зубцов будут зависеть от места

расположения электродов.

 _Отведения электродов:

а) -  _по Эйнтховену .: первое (правая рука - левая нога),

второе (правая рука - левая нога) и третье (левая рука - левая

нога). Оси этих отведений образуют во фронтальной плоскости

грудной клетки треугольник Эйнтховена;

б) -  _униполярные усиленные от конечностей по Гольдбергеру

(2 электрода для стандартных отведений объединяются в один и

регистрируется разность потенциалов между ними и активным

- 20 -

электродом). Если активный электрод наложен на правую руку -

отведение aVR; на левую руку - aVL; на правую ногу - aVF. К

положительному полюсу присоединяют активный электрод, а к

отрицательному - объединёный электрод от двух других

конечностей. В норме aVR сходно с I, aVL - с зеркально

перевёрнутым II, aVF - со II и III отведениями;

в) -  _униполярные грудные по Вильсону . - 6 однополюсных

отведений от грудной клетки, регистрирующие электрические

изменения только на участке приложения грудного электрода. Он

прикладывается к определённым точкам: V 41 0 - в 4 межреберье у

правого края грудины, V 42 0 - в 4 межреберье у левого края

грудины, V 43 0 - посередине между V 42 0 и V 44 0, V 44 0 - в 5 межреберье по

левой срединно-ключичной линии, V 45 0 - на уровне предыдущего по

левой передней подмышечной линии, V 46 0 - по том же уровне по

левой средней подмышечной линии. Вторым электродом служат три

соединённых электрода, наложенных на обе руки и левую ногу.

Потенциал этого электрода не изменяется на протяжении всего

цикла сердца, поэтому электрод называют "нулевым".

Кроме 12 стандартных, в клинике используют и другие

отведения:

 1а) дополнительные грудные 0 - V 47 0 - V 49 0 - активный электрод

расположен на уровне V 44 0 - V 46 0 по задней подмышечной, лопаточной

и паравертебральной линиям;

 1б) "высокие" грудные 0 - по линиям обычных грудных, но на 2

см выше;

 1в) правые грудные 0 V 43 0R - V 46 0R - в аналогичных точках на

правой половине грудной клетки;

 1г) по Нэбу - двухполюсные грудные 0: 1 электрод во 2

межреберье у правого края грудины, к нему присоединяют провод

от правой руки; 2 электрод - на уровне верхушки сердца по

задней подмышечной линии, к нему - провод от левой руки; 3

электрод - на месте верхушечного толчка, к нему - электрод от

от левой ноги. При регистрации ЭКГ с помощью 1 и 2 электродов

получают отведение D, которое соответствует I стандартному и

V 47 0. При регистрации от 1 и 3 электродов получают отведение A,

соответствующее II стандартному; а от 2 и 3 электродов -

отведение I, соответствующее III стандартному. Эти отведения

несколько более чувствительны, по сравнению с отведениями от

конечностей, и их часто используют при проведении проб с

- 21 -

физической нагрузкой.

Есть и другие, более редко использующиеся отведения.

ЭКГ можно записывать в течение нескольких часов - суток

( 1мониторинг) 0, как правило, для выявления аритмий.

При помощи 1 телеэлектрокардиографа 0 можно зарегистрировать

ЭКГ на расстоянии (радиосвязь), в том числе при мышечной

работе (у спортсменов, космонавтов и т.п.).

При наличии разности потенциалов в миокарде (одна часть

системы охвачена возбуждением, а другая - нет) на ЭКГ

появляются  1зубцы;  0при отсутствии разности потенциалов (нет

возбуждения или всё охвачено возбуждением) -  1сегменты  0 в виде

прямой линии. Два зубца и сегмент между ними составляют

 1интервал 0.

Между мышцами предсердий и желудочков находится

соединительнотканная перегородка. Связь осуществляется

проводящей системой, мышечная масса которой мала, вследствие

чего её потенциалы не улавливаются при регистрации ЭКГ. То

есть ЭКГ отражает последовательное возбуждение предсердий и

желудочков.

Возбуждение, возникшее в САУ, лавинообразно охватывает

предсердия, и в это время на ЭКГ появляется  1зубец Р  0(вольтаж

0,5 - 3 мВ, продолжительность около 0,1 с). Зубец имеет

монофазный характер, потому что возбуждение в предсердиях

распространяется лавинообразно, и скорость проведения по

специализированным проводящим пучкам приблизительно равна

скорости проведения по сократительному миокарду.

Затем волна возбуждения движится по проводящей системе

(АВУ). В это время оба предсердия возбуждены, оба желудочкиа -

нет, а движение возбуждения по проводящей системе не

улавливается. На ЭКГ поэтому регистрируется изопотенциальная

линия в виде  1  0сегмента  1P 0 -  1Q 0; при этом 1  0интервал P - Q

составляет - 0,12 - 0,2 с.

Далее возбуждение охватывает желудочки, где оно передаётся

с элементов проводящей системы на сократительный миокард. В

миокарде возникает постоянно изменяющаяся разность

потенциалов: на ЭКГ появляется  1комплеск QRS 0 длительностью 0,06

- 0,1 с. Зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой

перегородки и является необязательным элементом ЭКГ. Зубец R

возникает при деполяризации верхушки и наружной поверхности

- 22 -

желудочков. При охвате возбуждением основания желудочков

формируется зубец S. Удлинение комплекса QRS говорит о блокаде

ножек пучка Гиса. Вольтаж  1зубца R 0 составляет 6 - 16 мВ. Q 1  0в

отведениях по Эйнтховену не должен быть больше 1/4 1  0R, в

противном случае речь идёт об инфаркте миокарда: чем глубже Q,

тем обширнее инфаркт.

 1Интервал S - T 0 в среднем составляет 0,35 с и находится на

изолинии, потому что в это время оба желудочка охвачены

возбуждением и отсутствует разность потенциалов. Смещение его

вверх наблюдается при инфаркте миокарда (может образоваться

плато Парди).

Реполяризация желудочков соответствует 1 зубцу T  0(вольтаж

0,25 - 0,5 мВ). Разность потенциалов появляется между ещё не

восстановившими и уже восстановившими свой положительный заряд

участками миокарда желудочков. Зубец Т является самой

изменчивой частью ЭКГ.

Когда возбуждение уходит из предсердий, появляется

предсердный зубец Т, но на нормальной ЭКГ он не виден, так как

накладывается на QRS. Этот зубец появляется на ЭКГ при полной

поперечной блокаде сердца, когда возбуждение из предсердий не

проходит в желудочки и не каждый зубец Р сопровождается

комплексом QRS.

После зубца Т вновь появляется изопотенциальная линия до

начала зубца Р, так как в этот период отсутствует разность

потенциалов как в миокарде предсердий, так и в миокарде

желудочков.

Длительность  1QRST  0составляет 0,38 - 0,42 с. От начала Q

отсчитывают фазу асинхронного сокращения, а  1Q - T  0называют

 1электрической систолой сердца 0. 1

По формуле Базетта

QT = K х корень кв. из RR,

где К = 0,37 для женщин и 0,40 для мужчин.

При анализе ЭКГ рассчитывают  1систолический показатель: 0

QT

СП = ──── х 100 % = 27 - 55 % (в зависимости от

RR возраста и пола).

 1Механическая систола  0- это разность между систолой

желудочков и периодом асинхронного сокращения.

- 23 -

Иногда на ЭКГ регистрируется  1зубец U 0, происхождение

которого неясно:

1) возможно, он характеризует реполяризацию в волокнах

Пуркинье;

2) возможно, он характеризует обменные процессы в

миокарде.

Согласно 1 правилу Эйнтховена 0, алгебраическая сумма зубцов I

и III стандартнных отведений равна сумме зубцов II отведения

(потому что электродвижущая сила, регистрируемая во II

отведении, равна сумме электродвижущих сил I и III отведений).

При нормальном положении электрической оси сердца наиболее

высокие зубцы регистрируются во II стандартном отведении. При

горизонтальном положении оси сердца (у тучных людей, у

беременных, у гиперстеников) максимальная амплитуда зубцов - в

I отведении, а при вертикальном положении (у детей, у

астеников, у истощённых) - в III.

С помощью ЭКГ можно оценить скорость проведения

возбуждения (анализируя продолжительность сегмента P-Q и

комплекса QRS). При различных патологических состояниях

возникают 1 блокады 0 проведения возбуждения, когда удлиняется

продолжительность сегментов, изменяется форма комплекса QRS;

при полной поперечной блокаде сердца предсердия и желудочки

сокращаются каждые в своём ритме, что также отражается на ЭКГ.

Кроме проводимости, ЭКГ отражает изменения автоматии.

Так, при ряде заболеваний сердечной и внесердечной природы, а

также у здоровых лиц под воздействием импульсов, поступающих

из ЦНС, в миокарде может возникнуть более одного очага

возбуждения. Если импульс, возникший в другом источнике

возбуждения, попадёт в фазу диастолы после предыдущего

сокращения сердца, возникнет внеочередное сокращение -