МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Коронарная недостаточность ишемическая болезнь сердца инфаркт миокарда
Москва 2004
Коронарная недостаточность. Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда.
Методическая разработка для самостоятельной работы студентов лечебно- го и педиатрического факультетов. Под редакцией проф. Г.В. Порядина, проф. Ж.М. Салмаси, М., РГМУ, 2004.
Данное пособие предназначается для работы, как в аудитории, так и во внеаудиторное время и направлено на изучение современных представлении о причинах и механизме развития коронарной недостаточности и ее видах. В данном методическом пособии изложены также современные данные литерату- ры об этиологии, патогенезе, диагностике и принципах патогенетической тера- пии ишемической болезни сердца и острого инфаркта миокарда.
Составитель: доц. Н.И. Бережнова
Российский Государственный медицинский университет, 2004.
Под редакцией проф. Г.В. Порядина, проф. Ж.М.Салмаси Подготовка издания: проф. Ж.М. Салмасм
Характеристика коронарного кровотока
Сердце кровоснабжается двумя коронарными артериями: левой и правой. Левая коронарная артерия делится на две большие ветви: переднюю нисходящую и огибающую артерии. Передняя нисходящая артерия кровоснабжает переднюю стенку левого желудочка и 2/3 межжелудочковой перегородки, а огибающая артерия - боковую стенку левого желудочка и часть задней стенки. Правая коронарная артерия кровоснабжает правый желудочек, заднюю и диафрагмальную области левого желудочка, заднюю треть межжелудочковой перегородки, а также атриовентрикулярный узел.
Наиболее частой причиной нарушения коронарного кровотока является атеросклероз коронарных артерий. Чаще всего атеросклеротическим процессом повреждается передняя нисходящая (межжелудочковая) ветвь левой коронарной артерии, реже огибающая ветвь левой коронарной артерии и правая коронарная артерия. По мере прогрсссирования атеросклероз поражает две и более ветвей коронарных артерий.
В большей степени нарушению кровоснабжения подвержены субэндокардиальные слои миокарда, что обусловлено следующими причинами:
Коронарные сосуды и анастомозы между ними расположены в поверхностных (субэпикардиальных) слоях миокарда. В субэндокардиальных слоях существует анатомическая недостаточность коллатерального кровотока, так как сосуды носят концевой характер.
Кровоснабжение субэндокардиальных слоев осуществляется в период диастолы, так как в период систолы давление в полости левого желудочка превышает перфузионнос давление и сосуды, кровоснабжающие миокард, пережимаются.
Значительно чаще нарушается кровоснабжение миокарда левого желудочка, испытывающего более высокую нагрузку. ЛЖ преодолевает в систолу давление в аорте в 5 раз выше (120 мм рт.ст.), чем ПЖ в легочной артерии (25 мм рт.ст.).
Особенности коронарного кровотока
Высокий уровень экстракции кислорода в капиллярах сердца, составляющий 70-75% (для сравнения: в ткани головного мозга этот показатель составляет 25%, в почках - 10%).
Высокий базальный тонус коронарных сосудов, который в состоянии покоя обеспечивает коронарный кровоток на уровне 200-300 мл/мин, что составляет примерно 5% МОС (225 мл). Этот показатель определяется отношением перфузионного давления (разницы между давлением в аорте и правом предсердии) к сопротивлению интрамиокардиальных сосудов.
Перфузионное давление в миокарде может понижаться при:
понижении давления в аорте;
окклюзии коронарных сосудов;
достижении предела вазодилатации коронарных сосудов;
-синдроме обкрадывния, когда вследствие дилатации коронарных сосудов в здоровых участках миокарда падает перфузионное давление в зоне ишемии миокарда.
Высокий резерв коронарного кровообращения. Так, при физической нагрузке интенсивность коронарного кровотока может возрастать в 5 - 6 раз, достигая 1225 мл. Т.о., коронарный резерв составляет примерно 1000 мл (1225 мл при нагрузке минус 225 мл в покое).
Фазовый характер коронарного кровотока. В период систолы он резко понижается (до 15% от общего), а в период систолы он возрастает (до 85% от общего). При тахикардии в результате укорочения диастолы ухудшается кровоснабжение миокарда.
Подчиненность коронарного кровотока метаболическим потребностям сердца и относительная независимость его от нервных регуляторных влияний. В условиях патологии эта подчиненность нарушается и повышается чувствительность к нервным импульсам.
Исключительно высокая чувствительность коронарных сосудов к понижению напряжения кислорода в крови.
Недостаточное развитие коллатеральных сосудов в миокарде. При неблагоприятных условиях коллатерали в сердце не могут компенсировать нарушение коронарного кровотока, поэтому коллатеральное кровообращение миокарда является функционально неполноценным.