Занятие «Отравления и детоксикационная терапия»

Цель занятия:

• изучить известные классификации, симптомы и периоды отравлений;

• изучить известные классификации антидотов;

• познакомиться с основными принципами и методами детоксикации организма при острых отравлениях;

• экспериментально показать различие в эффективности разнообразных антидотов адсорбционной и химической природы. Подтвердить результаты справочными данными (энергия химической связи в системе яд-антидот, константы равновесий для процессов детоксикации).

Известны разные подходы к характеристике и классификации отравлений. Этиопатогенетическая классификация группирует отравления по причине их возникновения (случайные, преднамеренные — криминальные и суицидальные, боевые, полицейские).

Отравления, вызванные поступлением яда из окружающей среды, носят название экзогенные в отличие от эндогенных интоксикаций токсичными метаболитами.

Клинический подход к классификации отравлений связан с проблемами клинического течения отравления, тяжести заболевания, характера осложнений. При этом отравления рассматривают как «химическую травму», развивающуюся вследствие попадания в организм токсической дозы чужеродного химического вещества (ксенобиотика). Различают несколько периодов отравления:

• скрытый характеризуется отсутствием симптомов отравления;

• токсикогенный начинается с первыми клиническими симптомами и завершается после окончательной элиминации яда из организма;

• соматогенный (греч. soma — тело) сопровождается органными и полиорганными повреждениями уже после элиминации яда;

• восстановительный может продолжаться в течение нескольких лет с возможным сохранением остаточных признаков повреждения нервной, эндокринной и иммунной систем.

По клинической картине отравления бывают острые, подострые и хронические.

Острые отравления возникают при однократном (иногда повторном) поступлении в организм токсических доз яда проявляются выраженными специфическими симптомами, развивающимися в течение ограниченного периода времени (как правило, до 24 ч).

Подострые отравления отличаются тем, что при непрерывном или прерываемом во времени поступлении в организм токсических доз яда симптомы отравления проявляются замедленно (обычно до 90 сут).

Хронические отравления развиваются при длительном (иногда в течение нескольких лет) поступлении ядов в малых субтоксических дозах; проявляются в виде неспецифических симптомов, отражающих нарушение функций отдельных систем организма (нервной, эндокринной и др.).

Диагностика острых экзогенных отравлений включает:

• методы клинической диагностики, основанные на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения клинической картины заболевания для выявления специфических симптомов отравления;

• результаты лабораторной токсикологической диагностики, качественное и количественное определение токсических веществ в биологических средах организма;

• патоморфологическую диагностику, обнаружение специфических посмертных признаков отравления.

Для диагностики отравления применяют клинические, гистологические, биохимические, иммунохимические, химические, физико-химические и физические методы.

При воздействии яда на организм могут проявляться специфические клинические симптомы — нарушение слуха или зрения, изменение окраски мочи, рвотных масс, восприятия запаха или вкуса и др. Эти показатели помогают идентифицировать яд.

В токсикогенном периоде острых отравлений в крови содержится токсическая концентрация яда. При этом наблюдаются специфические симптомы отравления, определяющиеся избирательной токсичностью яда и природой рецепторов-мишеней. Например, фосфорорганические пестициды, ингибирующие холинэстеразу и возбуждающие М- и Н-холинорецепторы, вызывают мускарино- и никотиноподобную симптоматику: потливость, саливацию, бронхоспазм, миоз. Кроме того, в токсикогенной фазе наблюдаются курареподобная симптоматика (периферические парезы) и интоксикационные психозы. После очищения организма от фосфорорганических соединений в соматогенной фазе развиваются синдромы, связанные с токсическим поражением определенных органов и систем организма: острая почечная/печеночная недостаточность, пневмония, энцефалопатия, вторичный иммунодефицит.

При остром отравлении проводят клиническую, лабораторную и патоморфологическую (в случае смертельных отравлений) диагностику. При клинической диагностике анализируется «история» отравления: собираются данные анамнеза, анализируется клиническая картина отравления. Направление последующих лабораторных исследований базируется на первичном клиническом диагнозе отравления, например отравление этанолом, барбитуратами, фенотиазинами, бензодиазепинами, фосфорорганическими соединениями.

Лабораторная диагностика включает специфические токсикологические исследования (направленный анализ), необходимые для быстрого (экстренного) обнаружения токсичного вещества в биожидкостях организма, крови и моче. Как правило, при этом используют хроматографические и спектрофотометрические экспресс-методики. Кроме того, проводят биохимические исследования, позволяющие оценить активность ферментов (холинэстеразы при отравлении фосфорорганическими пестицидами), обнаружить метгемоглобинемию (отравление нитритами), карбоксигемоглобинемию (отравление угарным газом). Важное значение имеют данные биохимических показателей крови (креатинин, мочевина, билирубин, ферменты, электролиты), отражающих степень поражения печени и почек.

На основании клинических подходов и токсикометрических характеристик яда степень отравления характеризуется следующим образом. Начальная клиническая симптоматика с благоприятным прогнозом наблюдается при пороговой концентрации яда в крови. При критическом содержании яда необходимы неотложные детоксикационные и иные лечебные мероприятия. При смертельных дозах компенсаторные возможности организма истощены, и состояние больного в значительной степени зависит от индивидуальной резистентности к яду.

Лечение острых отравлений включает: стимуляцию естественной детоксикации, искусственную детоксикацию, специфическую (антидотную) и симптоматическую терапию.

Естественная детоксикация (восстановление химического гомеостаза) обеспечивается функционированием нескольких детоксикационных систем организма: крови, печени, экскреторных органов (ЖКТ, легкие, почки). Иммунная система обеспечивает детоксикацию при отравлении высокомолекулярными соединениями, которые связываются с иммуноглобулинами (взаимодействие антиген-антитело). Белки крови, например альбумин, являются депо для токсикантов органической и неорганической природы. В печени токсиканты подвергаются биотрансформации, сопровождающейся снижением липофильности соединений и повышением их экскреции почками.

При пероральных отравлениях необходимо экстренное очищение ЖКТ от яда. Для этого используют рвотные средства, например апоморфин и ипекакуану. В ранние сроки отравления (1-2 ч) применяют простое и зондовое промывание желудка. При более позднем лечении для очищения от яда тонкого кишечника используют различные слабительные средства (растительные, солевые, масляные) и более действенные средства, увеличивающие перистальтику кишечника, — прозерин, натрия хлорид, гипертонический раствор глюкозы, инсулин (внутривенно, растворы в требуемых дозировках) или серотонина адипинат. Делают также промывание кишечника (зондовый лаваж, клизма). Одновременно вводятся энтеросорбенты.

Метод форсированного диуреза применяют при острых отравлениях водорастворимыми ядами. Сначала с учетом гиповолемического состояния больного проводят инфузионную терапию (физиологический раствор, гипертонический раствор глюкозы, а также для нейтрализации повышенной кислотности - раствор водородкарбоната натрия). На следующем этапе струйно вводят осмотические (мочевина, маннитол) и/или салуретические (лазикс, фуросемид) диуретики. Далее вводят растворы электролитов (калия и натрия хлориды) в объеме, соответствующем диурезу. Форсированный диурез противопоказан при острой сердечно-сосудистой недостаточности и нарушениях функции почек.

При тяжелых формах отравлений применяют методы искусственной детоксикации: гемосорбцию (перфузия крови через сорбенты в течение 1-2 ч, высокомолекулярные гидрофобные соединения), гемодиализ (в течение 6-12 ч, аппарат «искусственная почка», гидрофильные низкомолекулярные яды - барбитураты, карбофос, метанол, салицилаты), перитонеалъный диализ (удаление токсикантов из жировых депо — хлорированные углеводороды). Применяют также аферетические методы заместительной детоксикации: гемоферез, плазмоферез. При необходимости для быстрой коррекции гемореологии и гемодинамики крови применяют магнитную, ультрафиолетовую и лазерную физиогемотерапию.

Специфическая (антидотная) терапия эффективна только в раннем токсикогенном периоде и применяется после идентификации яда в клинико-лабораторных испытаниях. Ото связано с высокой специфичностью используемых антидотов. Биохимические антидоты изменяют биотрансформацию яда (при отравлении инсулином в качестве антидота применяют глюкозу, при отравлении метанолом или эти-лонгликолем антидотом служит этанол). Фармакологические антидоты — это фармакологические антагонисты яда (отравление холиномиметиком пилокарпином — холинолитик атропин, при отравлении опиоидными анальгетиками — налоксон, при отравлении бензодиазепинами — анексат).

Симптоматическую фармакотерапию применяют для лечения основных патологических синдромов при острых отравлениях — экзотоксического шока и первичного кардиотоксического эффекта.