60 Первичная хирург обработка раны зараж.Ов

Все манипуляции во время операции нужно производить с помощью инструментов. Перчатки в ходе операции следует протирать 5-10% спиртовым раствором хлорамина. При нарушении целостности перчаток  их немедленно снять, обработать руки дегазирующей жидкостью и надеть новые  перчатки. Необходимо соблюдать  правила «токсикологической асептики».

Радикальная хирургическая обработка ран, зараженных ОВ, должна проводиться в возможно ранние сроки, в строго установленной последовательности. Кожные края раны иссекают в пределах явно нежизнеспособных участков. Подкожную жировую клетчатку иссекают особенно тщательно, поскольку она может длительно удерживать ОВ.

Иссечение мышц также должно быть достаточно радикальным. Костная ткань хорошо адсорбирует и удерживает ОВ. Поэтому при хирургической обработке костной раны следует удалять не только свободнолежащие в ране костные отломки, но и крупные осколки, связанные с надкостницей и окружающими мягкими тканями. Концы костей, зараженные ОВ, спиливают в пределах здоровых тканей. Стенки сосудов высокочувствительны к воздействию ОВ. Их перевязывают за пределами действия ОВ (магистральные артерии допустимо сохранять). Нервные стволы относительно устойчивы к воздействию ОВ, их нужно обработать полидегазирующим раствором из ИПП-10 и прикрыть здоровыми тканями. Рану рыхло тампонируют тканевыми сорбентами. В случае отсутствия таковых используют салфетки, смоченные полидегазирующим раствором из ИПП-10. Основной компонент препарата 3-этиленг-ликоль обеспечивает высокий гидрофильный и сорбционный, а также бактерицидный эффект. Наложение  первичного шва во всех случаях недопустимо. Лечебная иммобилизация является обязательной.  В  то же время,  применение  циркулярных гипсовых повязок в первые дни после операции противопоказано.

После операции  инструментарий обезвреживают тщательным промыванием бензином,  а затем кипятят в течение 20-30  минут  в  2% растворе гидрокарбоната натрия. Зараженные хирургические перчатки, перевязочный материал, хирургическое белье сбрасывают по ходу операции в закрывающиеся баки с дегазатором, а затем уничтожают.

Хирургическая обработка зараженной раны черепа должна сопровождаться промыванием раны 2% водным раствором хлорамина. Края кожной раны иссекают в пределах здоровых  тканей,  зараженные  ОВ костные отломки удаляют,  костную рану расширяют. С помощью резинового баллона промывают 0,1% раствором хлорамина, 0,1% раствором риванола и  изотоническим  раствором  натрия хлорида рану мозга в случае ее заражения ОВ.

При хирургической обработке ран груди следует учитывать, что легочная ткань относительно устойчива к воздействию ОВ кожно-нарывного действия. Зараженные инородные тела, попавшие в ткань легкого, вызывают вначале геморрагическое, а затем фибринозно-гнойное воспаление с образованием соединительнотканной капсулы вокруг них. Хирургическая обработка ран груди производится по общим правилам обработки ран, зараженных ОВ. Швы на кожу не накладывают. При проникающих и непроникающих ранениях живота,  зараженных ОВ, рану брюшной стенки иссекают в пределах здоровых тканей.  Паренхиматозные органы (печень, селезенка, почки) относительно устойчивы к воздействию ОВ, в связи с этим хирургическая обработка ран этих органов производится по обычным методикам. Операцию на органах брюшной полости следует заканчивать адекватным дренированием для последующего промывания антисептиками и введения антибиотиков.

ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

Механизм повреждения

Пяточная кость сочленяется передней и задней фасеткой с таранной костью. При падении с лестницы, строительных лесов или высокого этажа сила тяжести тела, тянущая вниз, передается по оси через большеберцовую и надпяточную кости. Последняя вклинивается в пяточную кость, раскалывая и сдавливая ее, а иногда и раздавливая встречающиеся по пути другие суставные поверхности.

Клиническая диагностика

Перелом иногда просматривается, так как при поверхностном исследовании обнаруживается свободная подвижность голеностопного сустава и отсутствует видимая деформация. Имеющиеся симптомы приписываются контузии или растяжению. Но механизм травмы с падением на ноги и жалобы на боли в области пяток достаточно показательны для перелома. Приходится подозревать наличие перелома и в тех случаях, когда прыжок делается с высоты 1 -1,5 м, если, кроме чувствительности пятки при давлении, при исследовании между большим и указательным пальцами еще обнаруживается увеличение ее размеров. Движения голеностопного сустава могут быть свободны и безболезненны, но подворачивания кнаружи и кнутри поднадпяточного сочленения ограничены и болезненны.

Изолированные переломы без повреждения суставной поверхности:

вертикальные переломы бугра пяточной кости;

горизонтальные переломы бугра пяточной кости;

переломы sustentaculum tale ;

переломы передней суставной поверхности.

Переломы с повреждением суставной поверхности;

переломы-трещины без смещения;

переломы со смещением наружной стенки (подтаранного сустава);

раздробленные переломы с тяжелым раздроблением сустава.

Лечение перелома пяточной кости 

Переломы пяточной кости без смещения лечатся травматологом консервативно. Проводится иммобилизация гипсовой лонгетой от колена до пальцев стопы сроком на 3-8 недель. Вне зависимости от отсутствия или наличия смещения фрагментов при поступлении пациенту строго запрещают наступать на ногу, поскольку ранняя нагрузка может вызывать вторичное смещение отломков. В последующем назначают ЛФК, физиолечение, массаж. Больному рекомендуют носить ортопедическую обувь с супинаторами, как минимум, в течение 6 месяцев.

При переломе пяточной кости со смещением выполняют репозицию под местной анестезией. Особую трудность представляет лечение многооскольчатых компрессионных переломов тела пяточной кости, сопровождающихся большим смещением костных фрагментов, повреждением суставных поверхностей таранной и пяточной костей. При неэффективности закрытой репозиции выполняют остеосинтез с использованием аппарата Илизарова. Применять накостные и внутрикостные металлоконструкции следует с осторожностью из-за большой опасности осложнений.

В отдаленном периоде после переломов пяточной кости часто развивается посттравматическое плоскостопие, деформации стопы, артрозы сустава Шопара и подтаранного сустава. Возможно образование костных выступов, нарушающих опорную функцию конечности.

Переломы костей стопы встречаются довольно часто и составляют 17 — 20% от всех переломов костей скелета. Происходят в основном при резком подворачивании стопы внутрь, наружу, кпереди и кзади, при падении с высоты с упором на ноги, а также при падении тяжестей на стопу. Переломы бывают без смещения и со смещением отломков. Клинически отмечается отек стопы, боли при пальпации и нагрузкее. Для уточнения диагноза производят рентгенографию.

Перелом таранной их лечение и осложнения

Переломы таранной кости составляют 0,5% от всех переломов стопы. Происходят в результате резкого тыльного сгибания стопы или при чрезмерной осевой нагрузке на ногу. Встречаются изолированные переломы заднего отростка, переломы шейки и тела таранной кости. Лечение переломов без смещения заключается в наложении гипсовой повязки. В зависимости от типа перелома срок иммобилизации составляет от 2 — 3 недель (изолированный перелом заднего отростка) до 2 — 3 месяцев (перелом шейки и тела таранной кости). После прегращения иммобилизации назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры, ортопедические стельки или обувь.

При переломах таранной кости со смещением показана открытая репозиция с последующим остеосинтезом отломков. Частыми осложнениями тяжелых переломов таранной кости являются ее асептический некроз, деформирующий артроз голеностопного, подтаранного суставов или сустава Шопара, которые сопровождаются стойким болевым синдромом и нарушением функции стопы.

Переломы костей предплюсны и их лечение

Переломы костей предплюсны (ладьевидной, кубовидной или клиновидных) происходят главным образом при падении тяжестей на стопу и бывают изолированными (одной кости) или сочетаются с переломами нескольких костей. Даже небольшие анатомические изменения при повреждении этого отдела стопы нарушают опорную функцию всей стопы. Это объясняется сложностью анатомического строения и тесной финкциональной взаимосвязью сочленений этого отдела стопы. При переломах без смещения накладывают гипсовую повязку с моделированием сводов стопы на 3 — 6 недель, в зависимости от типа перелома. При переломах со смещением проводят открытую репозицию с фиксацией отломков винтами или спицами.

Переломы плюсневых костей возникают преимущественно при падении тяжестей на стопу, а также при сдавлении стопы или ее переразгибании. Бывают переломы одной или нескольких плюсневых костей. Различают переломы основания, диафиза и головок плюсневых костей со смещением и без него, а также изолированные отрывы наружного бугорка основания пятой плюсневой кости. При переломах одной плюсневой кости без смещения накладывают гипсовую повязку до колена с моделированием сводов на 3 недели, а при переломах нескольких костей — на 5 — 6 недель.

При переломах плюсневых костей со смещением выполняют открытую репозицию отломков с фиксацией спицами. Впоследствии назначают ЛФК, массаж, ортопедические стельки.

Переломы фаланг пальцев и их лечение

Переломы фаланг пальцев стопы происходят при падении тяжестей, сдавлении пальцев или ударе по ним. При переломах без смещения применяют циркулярную повязку из нескольких слоев лейкопластыря. При переломах со смещением производят закрытую или открытую репозицию отломков, остеосинтез. Затем назначают комплексное восстановительное лечение.

Классификация переломов голени 

В зависимости от локализации травматология различает:

переломы костей голени в ее верхней части (переломы шейки и головки малоберцовой кости, переломы бугристости и мыщелков большеберцовой кости);

переломы костей голени в ее средней части (изолированные диафизарные переломы большеберцовой и малоберцовой кости, переломы диафизов обеих костей голени);

переломы костей голени в ее нижней части (переломы лодыжек).

Переломы костей голени в верхних и нижних отделах относятся к группе внутри- или околосуставных переломов.

Механизм переломов костей голени может быть прямым: удар по голени, попадание ноги под колесо автомобиля. Непрямой механизм перелома возникает при сгибании голени, при резком повороте тела, если стопа фиксирована на месте (винтообразные переломы). Смещение отломков костей голени зависит от направления травмирующей силы при первичном воздействии. Затем под действием тяги мышц прикрепляющихся к костям голени отломки смещаются по длине.

Лечение переломов  голени

Проводится обезболивание места перелома. При большом количестве крови, излившейся в коленный сустав, проводят пункцию сустава и извлекают кровь. Если смещения при рентгеновском исследовании не обнаружено, накладывается гипсовая повязка от верхней трети бедра до области лодыжек. Коленный сустав при этом находится в положении сгибания. Длительность иммобилизации до одного месяца. Пациент должен передвигаться с помощью костылей уже на второй день после наложения гипса. После снятия гипсовой повязки назначается физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура. Полная нагрузка на ногу возможна не ранее, чем через 2 месяца после травмы.

При обнаружении смещения отломков проводится их сопоставление (репозиция). Врач при помощи ассистента вручную специальными методами сопоставляет отломки. Затем, после сопоставления отломков, накладывается гипсовая повязка на 6-7 недель. В этом случае нагрузку на поврежденную ногу разрешают не ранее чем через 3 месяца. Если отломки сопоставить не удается, применяется скелетное вытяжение. Голень при этом укладывают на специальную шину, через пяточную кость проводят спицу, к которой крепится груз весом от 5 до 12 кг. Затем груз постепенно уменьшают.

Сроки скелетного вытяжения до двух месяцев. Затем назначается лечебная физкультура и физиотерапия. Применяется и чрескостный остеосинтез при помощи аппарата Илизарова. Особенно при многооскольчатых переломах. Преимущество этого метода – возможность в ранние сроки начать движения в коленном суставе. Спицы при чрескостном остеосинтезе проводят через бедренную кость и нижнюю треть большеберцовой кости. Сроки сращения костей при использовании аппарата Илизарова от 1,5 до 2 месяцев. Полная нагрузка на ногу возможна через 3,5 месяца.

При сложных переломах голени прибегают к оперативному лечению. Костные отломки фиксируют при помощи винтов или пластин. Применяются комбинированные способы лечения.

Пациент предъявляет жалобы на боли и отек в области повреждения. Коленный сустав увеличен в объеме в результате гемартроза (скопления крови). Перелом наружного мыщелка сопровождается поворотом голени кнаружи, перелом внутреннего мыщелка – отклонением голени кнутри. Движения в суставе резко болезненны, ограничены. Опора на ногу невозможна или затруднена. Для подтверждения выполняется рентгенография, МРТ коленного сустава.

ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИЯХ ГРУДИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИ

Первая и доврачебная помощь раненным в грудь на поле боя заключается в наложении асептической повязки, введении промедола из шприц-тюбика. При наличии открытого пневмоторакса накладывают окклюзионную повязку при помощи ППИ. Непосредственно на рану накладывается прорезиненная оболочка ППИ внутренней, стерильной ее стороной (с захождением за края раны) и укрепляется сверху ватно-марлевыми подушечками и турами бинта.

Раненым с ОДН тяжелой степени фельдшер осуществляет ингаляцию кислорода.

Первая врачебная помощь

1. Раненых с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, ранения сердца, торакоабдоминального ранения относят к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для оказания неотложной квалифицированной хирургической помощи. Мероприятия первой врачебной помощи таким раненым оказываются в приемно-сортировочной и заключаются в исправлении сбившихся повязок, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При наличии шока и кровопотери раненым проводят внутривенное введение растворов, не задерживая эвакуации. Пункция плевральной полости для устранения гемоторакса не производится. Сразу после оказания помощи они направляются в эвакуационную палатку для эвакуации в омедб в 1-ю очередь (при возможности — по воздуху).

2. В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи среди раненных в груль нуждаются:

раненые с открытым пневмотораксом,

раненые с напряженным (клапанным) пневмотораксом,

раненые с закрытой травмой груди, сопровождающейся образованием реберного клапана,

раненые с травматической асфиксией,

раненые с закрытой травмой груди и множественными переломами ребер, ОДН тяжелом степени.

Эти раненые направляются в перевязочную в первую очередь. 

В перевязочной раненым с открытым пневмотораксом накладывают многослойную окклюзионную повязку по С. И. Банайтису. Методика ее наложения следующая: рана накрывается стерильной салфеткой иливатно-марлевой подушечкой ППИ, которая укрепляется одной-двумя полосками липкого пластыря. Поверх накладывается повязка, обильно смазанная вазелином и заполняющая дефект грудкой стенки. Следующим — третьим — слоем является клеенка или полиэтиленовая пленка, выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повязки усиливает толстый слой (четвертым) серой ваты. Повязка прибинтовывается циркулярными турами бинта вокруг грудной клетки (рис. 1).