58Особенности переломов у детей

 маленькие дети часто падают во время подвижных игр, но это относительно редко сопровождается переломом костей, что объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а, следовательно, ослаблением травмирующей силы при падении. У ребенка кости тоньше и менее прочны, но эластичнее, чем у взрослого, поэтому у взрослых переломы костей при падении встречаются чаще. Эластичность и гибкость определяются относительно меньшим содержанием минеральных солей в костях ребенка, а также повышенной растяжимостью надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильным кровоснабжением. Надкостница формирует, таким образом, эластичный футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает ее при травме.

-Сохранению целостности кости способствуют особенности анатомического строения метаэпифизарных отделов трубчатых костей у детей. Наличие широкого эластичного росткового хряща между метафизарным отделом кости и эпифизом ослабляет силу травмирующего воздействия на кость. 

-Надлом и перелом по типу «зеленой ветки» или «ивового прута» объясняются гибкостью костей у детей. При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизов предплечья, кость слегка согнута, при этом по выпуклой стороне определяется разрыв кортикального слоя, а по вогнутой сохраняется нормальная структура.

-Поднадкостничный перелом возникает при воздействии травмирующего фактора по оси кости и характеризуется отсутствием или минимальным смещением отломков. Известно, что целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются на предплечье и голени.

-Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз — травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии эпифизарного росткового хряща. Встречаются только у детей и подростков до завершения процесса окостенения.

-Клиника. Общие клинические признаки переломов — боль, нарушение функции, травматическая припухлость, деформация, патологическая подвижность. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Они наблюдаются лишь при переломах костей со смещением отломков. В то же время любая травма с нарушением анатомической целостности кости сопровождается болевым синдромом и хотя бы частичной потерей функции.

-При переломах определяется деформация конечности, иногда значительный прогиб. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. 

-Симптомы, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах (перелом по типу «ивового прута»). В известной степени возможно сохранение движений, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными, и лишь при пальпации определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз.

-Диагностика переломов костей у детей затруднена при определении поднадкостничных переломов, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает и при эпифизеолизах у новорожденных и грудных детей, так как рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия рентгеноконтрастности ядер окостенения в эпифизах. У детей младшего возраста большая часть эпифиза представлена хрящом и рентгенонеконтрастна, а ядро окостенения образует тень в виде небольшой точки. 

-Общие принципы лечения переломов костей у детей. Лечение у детей проводят в основном по принятым в травматологии правилам. Применяют репозицию отломков и вправление костей при вывихах, фиксирующие гипсовые лонгеты и повязки, метод лейкопластырного и скелетного вытяжения и в некоторых случаях оперативное вмешательство. Показания к тому или иному методу лечения зависят от вида перелома. Ведущим является консервативный метод лечения. Большинство переломов лечат фиксирующей гипсовой повязкой. Иммобилизацию осуществляют в большинстве случаев в средне-физиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Лонгету закрепляют марлевые ми бинтами.

64Разрыв ахилова сухожилия

Подкожный разрыв сухож.бывает:полным. Возник под действием прямой и не прямой травмы.

3 варианта непрям.повреж:-прыжок-со скальзывание со ступеньки-неожиданное насильственное тыльное сгибание стопы(падение с высоты)

Симптомы:в момет разрыва у пастродавшего создается впечатление. Что он получил удар по задней поверхности нижней трети голени, подкожное кровоизлияние и западение мягких тканей в области разрыва, сила подошвенного сгибания ослаблена.

Первая помощь:водят анальгетики, транспортная иммобилизация

Лечение:при подкожном разрыве сроком до 14 сут с момента травмы-закрытый чрезкожный удаляемый сухожильный шов.

Если после травмы более2 нед-открытый шов ахиллова сухожилияю

61 Осложнения при чрескостном остеосинтезе

Осложнения могут наблюдаться во время проведения остеосинтеза, в процессе лечения, а также в отдаленные сроки. При проведении спиц могут повреждаться сосуды и нервы. Чтобы избежать этого, обязательно нужно учитывать топографию крупных сосудов и нервов. При осложнениях спицу необходимо извлечь и принять меры к остановке кровотечения. В процессе лечения встречаются следующие осложнения: воспаление и нагноение мягких тканей в области прохождения спиц, остеомиелит, реактивный и гнойный артрит, вторичное смешение отломков, парез нервов и кровотечение, пролежни кожи от давления частями аппарата, перелом костного регенерата, а также медикаментозный дерматит и контрактуры суставов. Гнойные осложнения.  Воспаление мягких тканей вокруг спиц является наиболее частым осложнением (8,6 — 41,8 %). Основными причинами его следует считать ожог мягких и костной тканей быстро вращающейся спицей, посттравматический отек конечности, подвижность спиц, прорезывание кожи и мягких тканей спицами при неправильном их введении. Прорезывание тканей спицами обусловлено также конструкцией аппарата и происходит при натяжении спиц за счет их дугообразного искривления (сближение или удаление колец). Значение имеет также несоблюдение правил асептики, соответствующего ухода за мягкими тканями вокруг спиц. Для предупреждения осложнения необходимо технически правильно проводить спицы. Конец спицы должен быть хорошо заточен. Спицу следует вводить дрелью с небольшой частотой оборотов и с частыми остановками. Лучше осуществлять осевое натяжение спиц в процессе лечения спицефиксаторами, имеющими натягивающие устройства. При появлении воспалительного процесса в мягких тканях, окружающих спицы, проводят комплексную терапию: местное обкалывание антибиотиками, УВЧ. Если в течение 2 — 3 дней процесс не купируется, нужно удалить спицу; перед ее удалением через здоровые участки конечности вводят новую. Остеомиелит.  В местах прохождения через кость спицы может развиться «спицевой» остеомиелит как результат несвоевременного купирования воспаления (4,8 — 15% случаев). Для предупреждения этого осложнения следует своевременно удалить спицу, а в необходимых случаях проводить и хирургический разрез тканей или вскрытие гнойника. Развитие остеомиелита часто сопровождается образованием в месте введения спицы свища с гнойным отделяемым. Наблюдаются характерные клинические признаки воспаления. На рентгенограммах обычно виден секвестр округлой формы или отдельные мелкие секвестры по ходу бывшей спицы. Лечение хирургическое, проводят некрэктомию и удаление секвестров. Кровотечение.  При введении спиц вблизи крупных сосудов из-за давления на их стенку могут развиться пролежни и открыться кровотечение вследствие введения спиц без учета топографии сосудисто-нервных пучков. При наличии осложнения следует быстро удалить спицу, причинившую повреждение, принять меры к остановке кровотечения (давящая повязка, холод, переливание крови, викасол и др.). Реже приходится прибегать к перевязке сосуда на протяжении. Травматический неврит.  При проведении одномоментной чрескостной дистракции (более 1 мм/сут) может развиваться травматический неврит. В этих случаях временно прекращают дистрикцию и назначают соответствующее физиотерапевтическое и медикаментозное лечение. Однако даже при правильном введении спиц нередко отмечаются признаки частичного нарушения проводимости и раздражения со стороны отдельных нервов конечности. Эти явления сопровождаются нейровегетативными расстройствами. В большинстве случаев они быстро регрессируют и только иногда сохраняются длительное время. В первые дни обычно бывает выражен болевой синдром, иногда наблюдаются отеки, которые распространяются на всю конечность. Изучение состояния нейромоторного аппарата (с помощью электромиографии, определения хронаксии) показывает, что при использовании этого метода более активно происходит нормализация изменений в специальных центрах, обеспечивающих иннервационно-субординационные отношения в соответствующих звеньях опорно-двигательного аппарата. При рефлекторно-травматических синдромах применяют анальгетики, витамины группы В, ганглиоблокаторы (пахикарпин, ганглерон). В некоторых случаях показаны блокады вегетативных узлов растворами новокаина или смесью ганглиоблокаторов со спазмолитиками (например, пахикарпина, платифиллина, новокаина), антигистаминные препараты (супрастин и др.). Наряду с этим показано проведение комплекса физиотерапевтических мероприятий. При рефлекторных контрактурах, кроме отмеченных мероприятий, показана седативная терапия (транквилизаторы — сибазон, элениум, триоксазин, препараты брома). При синдромах, связанных с нарушением циркуляции тканевой жидкости, и при расстройстве кровообращения проводят мероприятия, направленные на восстановление кровообращения — вводят сердечные средства, сосудорасширяющие препараты. Нарушение крово- и лимфообращения.  Нередко, особенно при лечении переломов бедренной кости, развивается значительный отек конечности. После придания конечности возвышенного положения он уменьшается, но полностью не проходит. Причиной отека могут быть воспалительные явления вокруг спиц, тромбофлебит, лимфостаз, а также слишком форсированная дистракция. В этих случаях следует проводить постепенную дистракцию, дозированную нагрузку на конечность и лечебную гимнастику. Вторичное смещение отломков.  Вторичное смещение отломков возникает вследствие несоблюдения техники наложения аппарата. В одних случаях смещение отломков происходит при недостаточной их фиксации (слабое натяжение и закрепление спиц, резьбовых стержней, а также колец), в других — в результате погрешностей, допускаемых в методике внеочагового остеосинтеза, когда не устраняются, а, наоборот, создаются дополнительные смещающие усилия.