Клинический диагноз и его обоснование план лечения больного

Пишется основываясь на данных опроса, осмотра, лабораторных и инструментальных исследований, проводится анализ симптомов и синдромов, которые подтверждают диагноз заболевания.

ДАННЫЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО

1. Дневник

Дневник истории болезни заполняется каждый день и отражает динамику состояния больного за истекшие сутки и эффективность назначаемых лечебных мероприятий

Тяжелым больным дневник заполняется несколько раз в день по часам с четким наложением всех мероприятий и их результатов, описанием новых симптомов, обоснованием новых назначений

Ежедневно отмечается температура, частота пульса, сердечных сокращений, частота дыхания, АД, стул, диурез.

2. Этапный эпикриз

Каждые 10 дней пишется этапный эпикриз, который подводит итоги состояния больного за предшествующий период и обосновывает дальнейшую тактику ведения больного

3. Эпикриз

История болезни обычно завершается эпикризом, в котором кратко описываются:

- основные жалобы больного

- история заболевания

- объективные данные

- основные лабораторные и инструментальные исследования

- диагностическое резюме

- течение заболевания во время наблюдения

- проведенное лечение и его результаты

- дальнейшие рекомендации в отношении режима, лечения и трудоустройства

Ростовский государственный медицинский университет кафедра пропедевтики внутренних болезней

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(Приложение к учебно-методическим рекомендациям «История болезни»)

Ф.И.О. Студента: Неофидов Николай Александрович ____

ФАКУЛЬТЕТ, ГРУППА:_Педиатрический, группа _№12____

Ф.И.О. ПРЕПОДАВАТЕЛЯ: Веселова Елена Николаевна____

Дата сдачи: Дата проверки:

Ростов-на-Дону

2012г.

1. Расспрос

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

(паспортная часть)

Ф.И.О., возраст больного

Тер-Акопян Эдуаод Адамович, 70 год, 13.11.1941_____________

Постоянное местожительства: ________________________________________________________________

Место работы, профессия или должность:_Пенсионер_____________________________________________________

Дата поступления в клинику: 07.03.2012______________________________________

Дата выписки из клиники (курации): _______________________________

Диагноз направившего учреждения:_____________________________________________________

Диагноз при поступлении: ________________________________________________________________

Диагноз клинический: ________________________________________________________________

Исход заболевания: (подчеркнуть)

Выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть

Трудоспособность: (подчеркнуть)

Восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Главные: Пекущие интенсивные загрудинные боли, иррадирующие в левую руку, остро возникшие, носящие волнообразный характер, усиливающиеся по интенсивности в течении дня,сопровождающиеся одышкой и слабостью.

Второстепенные: Резкая слабость, потливость, чувство “нехватки воздуха”.