Государственное бюджетное

образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения России

Кафедра факультетской хирургии с курсом онкологии

Клиническая ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПО ОНКОЛОГИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Тверь

2013

УДК

ББК

Рецензенты:

Мохов Е.М. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО Тверская ГМА

Никольский А.Д. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО Тверская ГМА

Учебно-методическому пособию «Клиническая история болезни» на заседании Центрального координационно-методического Совета ТГМА от __________ 2013 присвоен гриф ТГМА (протокол № ____)

Учебно-методическое пособие составлено сотрудниками курса онкологии кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии Тверской государственной медицинской академии и предназначено в помощь студентам 5 курса лечебного факультета, интернам и ординаторам для подготовки к практическим занятиям и зачёту, а также к аттестационному экзамену.

Авторы-составители:

Чирков Роман Николаевич– доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии

Блохин Виктор Николаевич- кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии

Ледин Александр Олегович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии

Бабаян Карэн Викторович– кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии.

©Чирков Р.Н., Блохин В.Н., Ледин А.О., Бабаян К.В., 2013

Занятия на цикле онкологии кафедры факультетской хирургии проводятся в двух семестрах. Они традиционно складываются из курации больных, изучения наиболее часто встречающихся онкологических забо­леваний, работы в поликлинике, перевязочной, операционной.

Задача клиники — дать студентам знания по наиболее часто встречающейся онкологической патологии, развить у них умение работать с больными, научить ставить диагноз болезни, назначать план исследова­ния, лечения, предвидеть возможные варианты течения, развития осложне­ний и прогноз заболевания. Наряду с этим студентам прививаются прак­тические навыки исследовательского и лечебного характера. В наиболь­шей мере все эти задачи решаются ежедневной курацией каждым сту­дентом больного и последующим оформлением истории болезни.

Перед куратором стоит задача — самостоятельно (при необхо­димости с помощью преподавателя) решить основную лечебно-такти­ческую задачу у обследуемого больного — поставить правильный диаг­ноз и разработать план лечения.

Кроме того, ежедневная курация больного способствует разви­тию практических навыков, необходимых при исследовании отдельных систем организма, учит правильно расшифровывать и обобщать полу­ченные данные в сопоставлении с известными клиническими схемами, позволяет сделать обоснованное заключение и назначить современ­ное лечение, соответствующее последним достижениям медицинской науки.

Для этого студент должен уметь найти необходимые исходные данные в специальной литературе и сопоставить их с имеющимися у реального пациента.

Таким образом, работа с больным и над историей болезни учит не только практике исследования, но анализу клинического материала, ориентации в медицинской литературе, способствует развитию клини­ческого мышления.

История болезни — основной первичный и юридический доку­мент, составляемый на каждого поступающего в стационар больного независимо от цели госпитализации, диагноза заболевания и длитель­ности пребывания в стационаре. В неё заносятся жалобы больного, сведения о развитии болезни и из истории жизни, данные субъективного, объективного и дополнительного методов исследования, результаты ежедневного осмотра больных, консилиумов,проводимых диагносгических и лечебных, в том числе оперативных, пособий. В истории болезни формулируется диагноз основного и сопутствующих заболеваний, раз­рабатывается план обследования и лечения пациента. Она содержит рекомендации по дальнейшему ведению больного после выписки его из стационара, диспансерному наблюдению, вопросам трудовой экспер­тизы.

В клинике студенты работают над клинической историей болезни.

Офор­мление ее — важный момент. История болезни должна быть написана разборчиво с выделением разделов. Все листы: (вкладыши, схемы, рисунки, анализы) аккуратно подклеиваются или прошиваются, не должно быть зачеркиваний и пропусков, все внесенные данные тщатель­но выверяются куратором. История болезни сдается на проверку за 2 дня до окончания цикла, на последнем занятии проводится ее защита с анализом допущенных ошибок.

Ниже приводится образец оформления титульного листа и под­робная схема по составлению клинической историй болезни, которой студент может пользоваться дома при самостоятель­ной подготовке к курации и у постели больного в клинике.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ТВЕРСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РФ Заведующий кафедрой Преподаватель ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Куратор: студент (ка) группы факультета ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ ______________________________________________________ фамилия ______________________________________________________ имя, отчество Дата начала курации Дата окончания курации

Образец оформления титульного листа истории болезни

СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Общие сведения о больном (паспортная часть).

2. Жалобы больного и их подробная характеристика.

3. История заболевания.

4. История жизни.

5. Данные общего объективного исследования.

6. Данные исследования местного статуса.

7. Предварительный диагноз и его обоснование.

8. План и методы обследования больного, данные дополнительных методов исследования.

9. Окончательный диагноз болезни, ее осложнений, обоснование.

10. План и методы лечения больного.

11. Прогноз.

12. Список литературы, использованной при работе над историей болезни.

1. Обшие сведения о больном

(паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество больного не пишется, а в соответствующих графах указывается номер стационарной карты больного, пол, возраст, профессия, место работы и занимаемая должность, семейное положение, дата по­ступления в клинику (для экстренно госпитализированных больных ука­зывается точное время).

Здесь же отмечаются: а) диагноз больного при направлении в отделение; б) диагноз при поступлении; в) клинический диагноз, по­ставленный куратором. Последний включает в себя диагноз основ­ного заболевания и его осложнений и диагноз сопутствующих забо­леваний.

2. Жалобы больного

Начав работу с больным, куратор выясняет, что беспокоит паци­ента в данный момент. Очень важно выяснить субъективные ощущения именно в день курации, а не на момент поступления. Это включается в другой раздел истории болезни — историю заболевания. Каждая жа­лоба описывается подробно, т.е. указывается выраженность изменений, начало и предвестники, связь с чем-либо, быстрота нарастания, перио­дичность или постоянство, после чего все изменения исчезают полнос­тью или остаются какие-либо отклонения. Жалобы больного нередко разнообразны и многочисленны, об одних говорит он сам, другие выяв­ляются при активном расспросе. Среди них есть относящиеся к основ­ному и сопутствующим заболеваниям. В данном разделе описываются только те из них, которые, по мнению куратора, относятся к заболева­нию, ставшему поводом к госпитализации

в онкологическую клинику

3. История заболевания

В этом разделе истории болезни описывается течение заболе­вания от его начала, включая предрасполагающие и причинные факто­ры, до момента встречи с больным, т.е. дня курации. Важно подробно остановиться на обстоятельствах возникновения болезни, указать дату, а для острого приступа и точное время возникновения. Отмечается последовательность и выраженность каждого симптома, описывается их длительность, нарастание или стихание, постоянство. Имеет значение чем, как и в какое время начал лечиться больной, эффект от лечения (уменьшение симптоматики, полное исчезновение ряда симптомов, вре­менное облегчение и т.п.). В этом разделе не следует останавливаться на деталях, не имеющих прямого отношения к течению заболевания (где именно, кем лечился больной и т.п.). Время нахождения пациента в стационаре и динамика болезни до дня курации также относятся к истории заболевания.

Если больной ранее обследовался и лечился по поводу этого заболевания, то сведения о течении заболевания и проведенных иссле­дованиях вносятся в данный раздел со ссылкой на источник информа­ции (со слов больного, родственников, сопровождающих, выписки из ис­тории болезни, амбулаторной карты и т.п.).