Классификация наследственно-дегенеративных заболевания нервной системы (Бадалян л.О. 1975)

1. Наследственные нервно-мышечные заболевания

2. Наследственные болезни обмена, протекающие с поражением нервной системы

3. Факоматозы

4. Системные дегенерации.

Наследственные нервно-мышечные заболевания

Наследственные нервно-мышечные заболевания – большая группа болезней, при которых отмечается поражение мышечной ткани, периферических нервов и нередко передних рогов спинного мозга.

Оъедененные едиными клиническими признаками (мышечные атрофии, мышечная слабость и утомляемость), они требуют в каждом конкретном случае нозологической идентификации с целью своевременной диагностики и рационального лечения и прогноза.

Классификация наследственных нервно-мышечных заболеваний

1. Прогрессирующие мышечные дистрофии

2. Миотонии

3. Миастения

4. Пароксизмальные миоплегии

В настоящее время достаточно глубоко изучены 4 группы основных нервно-мышечных заболеваний: прогрессирующие мышечные дистрофии, миотонии, миастения, пароксизмальные миоплегии.

Прогрессирующие мышечные дистрофии

Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД) – группа наиболее распространенных наследственных заболеваний, чаще начинающихся в детском или юношеском возрасте, имеет неуклонно прогрессирующее течение, и рано или поздно приводит к тяжелой инвалидности, а на заключительном этапе болезни – к длительно и полной обездвиженности.

Прогрессирующие мышечные дистрофии – сборная группа болезней, отличающаяся различными типами наследования, вариабельностью сроков начала и темпа нарастания симптомов, разными формами поражения мышц, а также другими признаками.

Мышечная дистрофия – это генетически обусловленная миопатия, при которой дегенеративный процесс первично развивается в мышечной ткани (миодистрофия) или в системе периферического мотонейрона (амиотрофия).

Первое описание клинической картины миодистрофий было сделано еще в конце 18 века, но только в 1891 г. В.Эрб предложил термин «мышечная дистрофия». В настоящее время описано несколько сотен нозологически самостоятельных форм прогрессирующих мышечных дистрофий.

Классификация прогрессирующих мышечных дистрофий (л.О.Бадалян)

• Первичные

• Вторичные

• Смешанные

• Непрогрессирующие

• Миопатические синдромы

Различают ранние формы врожденных миопатий (проявляются с первых дни жизни) и поздние (клинически выявляются у подростков и взрослых).

Они наследуются как аутосомно-доминантным (А-Д), так и аутосомно-рецессивным (А-Р), Х – сцепленные. Довольно часто встречаются и спорадические случаи.

Первичные мышечные дистрофии (амиотрофии)

Первичные мышечные дистрофии (амиотрофии) - гетерогенная группа наследственных нервно-мышечных заболеваний, общими проявлениями которых являются ранний дебют, симметричная мышечная слабость, преимущественное поражение мышц плечевого и тазового пояса, генерализованная мышечная гипотония, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов при нормальном или умеренно повышенном уровне КФК в крови и наличии структурных аномалий скелетной мускулатуры.

Амиотрофии рассматриваются как болезнь «скелетных мышц», при которой нервная система остается интактной по отношению к дегенеративному процессу в мышечной ткани.

Заболевание носит системный характер, что определяет диффузное симметричное распределение мышечных атрофий. Вместе с тем формула мышечного поражения и направление генерализации миодистрофического процесса обусловлены генетически. В генетическом отношении амиотрофии — неоднородная группа заболеваний. Наблюдаются миопатии с аутосомно-доминантным типом наследования, с аутосомно-рецессивным и сцепленные с полом.

Патогенез первичных мышечных дистрофий - окончательно не выяснен. Наибольшее признание получила гипотеза “дефективных мембран”. Авторы ее полагают, что нарушения, происходящие в мышечных волокнах, обусловлены первичным нарушением структуры мышечных мембран. Из-за повышенной диффузии через клеточные мембраны мышечные волокна теряют ряд компонентов (ферменты, гликоген, аминокислоты и др.). Придается значение нарушению обмена циклических нуклеотидов, участвующих в регуляции процессов метаболизма в мышечном волокне. Так аденозинмонофосфат (АМФ) через систему протеаз осуществляет контроль активности ряда ключевых ферментов. Уровень же активности АМФ зависит от активности двух его энзимов, встроенных в мембрану: аденилатциклазы, которая осуществляет синтез АМФ из АТФ, и фосфодиэстеразы, которая осуществляет распад АМФ. Изменение активности указанных ферментов, обусловливаемое нарушением в структуре ДНК ядер мышечных клеток, в конечном итоге приводит к неспособности мышечной клетки синтезировать фибриллярные белки и повреждению и гибели мышечных волокон.

Изменение активности ферментов аденилатциклазы и фосфодиэстеразы, обусловливаемое нарушением в структуре ДНК ядер мышечных клеток, в конечном итоге приводит к неспособности мышечной клетки синтезировать фибриллярные белки и повреждению и гибели мышечных волокон.

Патанатомия первичных мышечных дистрофий – мышечные волокна при миодистрофиях подвергаются атрофии и распаду. При гистологическом исследовании мышц больных миопатией отмечается неравномерность диаметра мышечных волокон и замещение их соединительной и жировой тканью. В отдельных мышечных волокнах отмечается увеличение количества ядер, которые располагаются в виде цепочки. Наблюдается продольное расщепление мышечных волокон с образованием вакуолей. В далеко зашедших стадиях значительно увеличивается количество эндо- и перимизиальной соединительной ткани с образованием плотного фиброзного кольца вокруг мышечных волокон и сосудов. При электронной микроскопии выявляется расширение саркоплазматических дорожек между миофибриллами с отложением в этих местах зерен гликогена и капелек жира. В последние годы электронно-микроскопическим исследованием выявлены изменения в концевых пластинках двигательных нейронов у больных миопатией. Возможно, что причиной атрофии мышц при миопатиях является недостаточность нейронной трофической субстанции.

Клиника первичных мышечных дистрофий

Наиболее характерным клиническим признаком первичных мышечных дистрофий являются атрофии и слабость скелетной мускулатуры, преимущественно мышц тазового и плечевого пояса, туловища, проксимальных или дистальных отделов конечностей.

Из-за слабости тазовых мышц происходят частые падения, затруднения при подъеме по лестнице, появляется переваливающаяся (моипатическая, утиная) походка.

Патология мышц туловища ведет к атрофии (осиная талия) и их слабости (гиперлордоз, вставание с помощью рук – по типу «лесенки», отвислый, распластанный живот).

Слабость мышц плечевого пояса вызывает затруднения при поднимании рук над головой, «крыловидные» лопатки, симптом «проваливающихся» надплечий.

Поражение лицевых мышц обусловливает гипомимию, горизонтальную улыбку, слабость век (птоз), маскообразность, невыразительность лица (лицо миопата), псевдогипертрофию круговой мышцы рта (губы тапира).

Мышечные атрофии развиваются билатерально, более или менее симметрично. Параллельно атрофии снижаются сухожильные рефлексы и мышечный тонус. Появляются костные деформации и контрактуры. Отмечается количественное снижение электровозбудимости. При биохимическом исследовании в сыворотке крови отмечается повышение активности и концентрации мышечной альдолазы, лактатдегидрогеназы и креатинкиназы; в мышцах же активность указанных ферментов понижена. В моче увеличивается выделение креатина и уменьшается выделение креатинина. Увеличение креатинкиназы в сыворотке крови является ранним признаком заболевания.

Псевдогипертрофическая форма Дюшенна. Впервые описана Дюшенном в 1868 г. Это наиболее часто встречающаяся форма миопатии. Болезнь наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Около 1/3 от всех выявленных случаев являются следствием новых мутаций. Как правило, болеют мальчики. Частота заболеваемости составляет 2-3 случая на 100000 населения. Заболевание начинается в первые пять лет жизни (90%) ребенка. Ранними признаками болезни являются двигательная неловкость, неустойчивость, частые спотыкания и падения при ходьбе, что обусловливает у таких детей выраженную двигательную пассивность, нежелание ходить из-за страха падения и быстро развивающейся утомляемости. Клинически проявляется атрофией мышц тазового пояса и проксимального отдела ног. Одним из наиболее характерных симптомов данного заболевания является псевдогипертрофия различных групп мышц, наиболее часто поражаются икроножные мышцы, реже дельтовидные, что проявляется высокой плотностью и увеличенными размерами этих мышц даже в состоянии покоя. Псевдогипертрофии развиваются уже к возрасту 5-6 лет и по мере дальнейшего прогрессирования болезни имеют тенденцию к уменьшению. У некоторых больных развиваются ранние мышечные контрактуры и ретракции сухожилий, особенно ахиллова, исчезают рефлексы, особенно коленные. Ребенку трудно подниматься по лестнице, он опирается руками о бедра, не может прыгать, с большим трудом поднимается с пола. Мышечные атрофии первоначально локализуются в мышцах тазового пояса, с максимальной выраженностью в проксимальных отделах нижних конечностей. Через 3-5 лет распространяются в восходящем направлении на мышцы плечевого пояса, спины и проксимального отдела верхних конечностей, и вскоре ребенок оказывается прикованным к постели. В большинстве случаев миодистрофии Дюшенна, интеллект у таких детей остается нормальным, однако описаны случаи с развитием умственной отсталости. В соматическом статусе у больных с миодистрофией Дюшенна выражена костная патология - в ранних стадиях заболевания типичными нарушениями являются сколиоз, поясничный гиперлордоз, деформации грудной клетки по типу "килевидной" и "ладьевидной" груди, высокий свод стопы. По мере прогрессирования процесса развивается эквиноварусная деформация стоп и контрактуры крупных суставов. При этой форме миопатии отмечаются изменения сердечной мышцы, эндокринной системы. Наиболее частыми нарушениями со стороны сердца являются выраженная тахикардия, аритмии и развитие сердечной недостаточности. Значительно повышается содержание в плазме крови мышечных ферментов и аминокислот (АЛТ, АСТ, КФК, альдолазы, ЛДГ), и увеличение уровня креатинина и аминокислот в моче. Причиной смерти больных чаще всего является развитие дыхательной недостаточности вследствие респираторных и торакодиафрагмальных нарушений.

Течение заболевания обычно быстропрогрессирующее. В возрасте 10-11 лет больные утрачивают способность самостоятельно ходить. Летальный исход наступает в возрасте до 20-22 лет.