Серозные менингиты

Этиология. Серозные менингиты представляют собой группу заболеваний, вызываемых различными возбудителями и характеризующихся серозным типом поражения преимущественно мягких оболочек головного и спинного мозга. Серозные менингиты играют большую роль в патологии детского возраста и, как гнойные могут быть первичными и вторичными. Возбудителями первичных чаще являются вирусы Коксаки и ЕСНО, хориоменингита. Полиомиелита, эпидемического паротита. К вторичным серозным менингитам относятся гриппозные, коревые, краснушные, ветряночные, туберкулезный и др. Серозные менингиты обычно характеризуются доброкачественным течением и редко сопровождаются тяжелыми осложнениями.

МЕНИНГИТЫ, ВЫЗВАННЫЕ ЭНТЕРОВИРУСАМИ КОКСАКИ И ЕСНО

Эти инфекционные заболевания нервной системы, характеризующиеся острым развитием гипертензионно-гидроцефального и менее выраженного менингеального синдрома, имеют обычно благоприятное течение.

Вирусы Коксаки подразделяются на две подгруппы: Коксаки А, насчитывающие 24 и Коксаки В - 6 серотипов.

Вирусы ЕСНО -получили название (первые буквы слов еnteric суtopathogenic human orphans — человеческие цитопатогенные вирусы-сиротки).

В настоящее время заболевания, вызванные вирусами Коксаки и ЕСНО, регистрируются во всех странах мира. Они могут вызывать целый ряд клинических форм: серозные менингиты, энцефалиты, менингомиелиты, энцефаломиокардит новорожденных, полиомиелитоподобные, сапоподобные заболевания, эпидемическую миалгию, диарею, экзантему, миокардиопатии, геморрагический конъюнктивит, «малую болезнь».

Этиология. Вирусы Коксаки и ЕСНО относятся к группе энтеровирусов, куда входят также вирусы полиомиелита I, II и III типа. Название «энтеровирусы» обусловлено частым выделением всех возбудителей этой группы из кишечника. Особенностью большинства энтеровирусов является также выраженная нейротропность. По современной классификации, энтеровирусы входят в семейство Picornaviride.

Размеры энтеровирусов составляют в среднем 28 нм, вирусы устойчивы во внешней среде и к действию антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, 70 % этилового спирта, 5 % лизола. Быстро погибают при кипячении, ультрафиолетовом облучении, под действием препаратов, содержащих активный хлор, формальдегид.

В первые 3—4 дня болезни энтеровирусы могут быть выделены из крови, на 1—2 нед. изолируются из носоглоточных смывов, СМЖ, наиболее часто выделяются из кала, особенно в первые 3 нед. заболевания.

Эпидемиология. Основным резервуаром энтеровирусов являются больные клинически выраженными или латентными формами заболевания, а также здоровые вирусоносители, которые очень распространены. Заболевание может также передаваться с инфицированной водой и пищей; определенную роль в эпидемическом процессе играют домашние животные, мухи.

Энтеровирусной инфекции подвержены люди любого возраста, но наиболее часто болеют дети (от 30 до 80 %). Инфицирование может происходить воздушно-капельным или фекально-оральным путем, в отдельных случаях - трансплацентарно. Спорадические заболевания, вызванные энтеровирусами, наблюдаются в течение всего года; наряду с этим отмечаются эпидемические вспышки с выраженной сезонностью.

Энтеровирусным менингитам присущь ряд эпидемиологических особенностей - это летне-осенняя сезонность, высокая контагиозность и массовость заболеваний, преимущественное поражение детей дошкольного и школьного возраста. Полагают, что во время эпидемий ведущую роль играет капельный путь передачи, при спорадических случаях - фекально-оральный. Для лиц разного возраста характерны различные проявления энтеровирусной инфекции. Так, для новорожденных наиболее типичны энцефаломиокардиты, у детей первых месяцев жизни чаще развиваются энтеровирусные диареи, у детей 1-3 лет - паралитические формы (так называемые полиомиелитоподобные заболевания), у дошкольников и младших школьников - серозные менингиты.

У взрослых энтеровирусная инфекция чаще протекает по типу «малой болезни», «эпидемической миалгии».

Патологическая анатомия. Морфологические изменения у новорожденных и детей первых месяцев жизни наблюдались в нервной системе - отек, полнокровие и инфильтрация мозговых оболочек; дегенеративные, воспалительные и дистрофические изменения нервных клеток по типу очагового или диффузного энцефалита.

Патогенез. При воздушно-капельном пути заражения вирус попадает в организм через носоглотку; при фекально-оральном — через кишечник. Далее происходит его размножение в месте внедрения (носоглотка или пищеварительный тракт), откуда вирус проникает в кровь, развивается виремия. В 1-2 % случаев из крови вирус проникает в ЦНС, где в зависимости от уровня поражения возникает тот или иной клинический синдром - менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, полиомиелитоподобные заболевания. У новорожденных, в связи с особенностями их возрастной реактивности - неспособностью к ограничению патологического процесса - возможна генерализация энтеровирусной инфекции - развитие энцефаломиокардита.

Клиника. Серозные менингиты относятся к числу наиболее частых проявлений энтеровирусной инфекции. Они могут быть вызваны вирусами Коксаки А2, 4, 9, 10, всеми серотипами вирусов Коксаки В; вирусами ЕСНО 1-11, 13-22, 24, 25, 27, 29, 30, 31; энтеровирусом-71. Заболевания возникают как спорадически, так и в виде эпидемических вспышек.

Для энтеровирусных менингитов характерно острое начало болезни - температура внезапно поднимается до высоких цифр – 38-39°С, реже не превышает уровня субфебрильной; в 8 - 25 % случаев температурная кривая может быть двухволновой. Ведущим в клинической картине является остро развивающийся гипертензионно-гидроцефальный синдром. Головная боль распирающая, обычно локализуется в лобно-височных, реже — в затылочных областях, иногда может быть диффузной. Избыточное количество СМЖ вызывает раздражение ядер блуждающих нервов и рвотного центра, в результате чего возникают повторные, иногда многократные, так называемые «мозговые», рвоты - рвоты «фонтаном», не связанные с приемом пищи и не приносящие больным облегчения. Описанная триада симптомов — лихорадка, головная боль и рвота - составляет основу клинической картины энтеровирусных менингитов. В то же время собственно менингеальные симптомы как бы отступают на второй план - они могут появляться не сразу, а на 2-й, 3-й день, выражены обычно умеренно, кратковременны, нередко диссоциированы, т. е. часто выявляется не весь комплекс менингеальных симптомов, а лишь отдельные из них. В 15-30 % случаев возможно полное отсутствие менингеальных симптомов, в то время как определяются четкие воспалительные изменения в СМЖ — так называемые «ликвороположительные менингиты», по М. Б. Цукер. Внутричерепная гипертензия может проявляться также оживлением сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон, кратковременными головокружениями, быстро возникающими изменениями на глазном дне (расширение вен, стертость границ сосков зрительных нервов), изменениями на краниограммах (усиление пальцевых вдавлений, выраженный сосудистый рисунок), изменениями на ЭЭГ, эхо-ЭГ и РЭГ.

В первые дни болезни в 30-40 % случаев отмечается также очаговая микросимптоматика: легкая слабость лицевых или глазодвигательных мышц, девиация языка, пирамидные знаки, умеренная атаксия, интенционный тремор. Эти симптомы обычно нестойки и исчезают по мере снижения внутричерепного давления, что свидетельствует против истинного поражения мозгового вещества и может быть объяснено нарушениями внутричерепной гемо- и ликвородинамики.

У детей младшего возраста заболевание иногда начинается генерализованными судорожными припадками, у более старших - сопровождается нарушениями сознания, делирием. Некоторые больные сонливы, вялы; другие, напротив, возбуждены. Характерен внешний вид - гиперемия щек, бледный носогубной треугольник, сухие губы, инъецированные склеры. Язык сухой, часто обложенный; у большинства больных - гиперемия и зернистость задней стенки глотки, дужек, мягкого неба. У части детей в зеве - пузырчатые высыпания (герпангина). У 13-70% детей во время различных эпидемических вспышек наблюдаются кратковременные кореподобные, краснухоподобные, скарлатиноподобные сыпи - эпидемическая экзантема, характерная преимущественно для ЕСНО-инфекции. В других случаях отмечаются боли в мышцах ног, спины, грудной клетки, иногда очень сильные схваткообразные боли в животе, дающие основание заподозрить «острый живот» — эпидемическая миалгия, характерная для Коксаки-инфекции. Сочетание менингита с другими проявлениями энтеровирусной инфекции облегчает этиологический диагноз.

СМЖ при энтеровирусных менингитах всегда прозрачная, бесцветная, вытекает частыми каплями или струей. Давление повышено, достигает 30-40 см вод. ст.; число клеток, преимущественно лимфоцитов, увеличено до 0,1-0,5 10⁹/л. Следует иметь в виду, что в первые дни болезни цитоз может быть смешанным или даже нейтрофильным, но со 2 - 3-го дня обычно сменяется лимфоцитарным. Содержание белка нормальное, иногда повышенное, но чаще сниженное - так называемый «разведенный» белок; уровень сахара и хлоридов не изменен. В крови - небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, умеренное повышение СОЭ, к началу 2-й недели - эозинофилия. Во время вспышек отмечаются также заболевания, при которых, несмотря на лихорадочное начало и четко выраженный менингеальный синдром, ликвор не изменен, хотя и вытекает под повышенным давлением. В этих случаях следует говорить о менингизме.

Лихорадочный период при энтеровирусных менингитах обычно длится 2 - 3 дня, реже - до 6 дней; уже через 2 - 3 дня прекращаются рвоты и уменьшаются головные боли. Менингеальные симптомы сохраняются до 7 -10 дней, санация СМЖ наступает на 2 - 3-й неделе и лишь в редких случаях позже. В отдельных случаях возможны рецидивы энтеровирусных менингитов.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика энтеровирусной природы серозного менингита возможна лишь при сопоставлении клинико-эпидемиологических данных с результатами вирусосерологического обследования. Необходимо детально уточнить эпидемическую ситуацию, учесть время года, возраст заболевшего. Возникновение в летне-осенний период в детском учреждении повторных заболеваний с подобной картиной сразу же должно наводить на мысль об их энтеровирусной природе.

Серозные менингиты энтеровирусной этиологии следует дифференцировать от нейротоксикоза при гриппе или других респираторых инфекциях, иногда - от бактериальных менингитов (менингококкового, туберкулезного). При уточнении серозного характера воспалительного процесса мозговых оболочек не всегда просто установить его природу.

Лабораторная диагностика. Для вирусологического исследования используются носоглоточные смывы, фекалии и СМЖ; при летальных исходах - секционный материал. В силу широкой циркуляции энтеровирусов среди здорового населения выделение вируса из фекалий или носоглотки еще не свидетельствует о его этиологической роли. Необходимо серологическое исследование сывороток крови, взятых в первые дни болезни и спустя 2 - 3 нед. Для серодиагностики применяют главным образом реакцию нейтрализации (РН), реже - РТГА; диагностически достоверным считается не менее чем 4-кратный прирост антител.

Лечение. Больные энтеровирусными менингитами и энцефалитами должны обязательно быть госпитализированы, что необходимо как для правильной диагностики, так и для обеспечения соответствующего режима и лечения. Постельный режим должен соблюдаться до нормализации СМЖ. Назначается облегченная диета с высоким содержанием витаминов и некоторым ограничением соли и жидкости.

Некоторые авторы рекомендуют лечение нуклеазами, которые хорошо проходят через гематоэнцефалический барьер и, действуя на нуклеиновые кислоты вируса, не повреждают клеток макроорганизма. Рекомендуется проведение двухнедельного курса рибонуклеазы внутримышечно в следующих дозах; детям до 1 года по 3 мг; 2 - 3 лет - по 5 - 9 мг, 6 лет - по 10 - 14 мг, 11 -15 лет - по 20 мг 6 раз в сутки.

Назначение антибиотиков и других химиопрепаратов при неосложненных формах серозных менингитов не рационально, так как они могут усиливать аллергизацию организма, подавляют иммунные реакции и утяжеляют течение заболевания.

В подавляющем большинстве случаев лечение энтеровирусных менингитов ограничивается патогенетической терапией, включающей противовоспалительные, дегидратационные, десенсибилизирующие препараты, а также средства, направленные на нормализацию обменных процессов в головном мозге. В качестве препаратов противовоспалительного действия рекомендуется применение салицилатов. Дегидратация обеспечивается люмбальной пункцией и внутримышечным введением 25 % раствора магния сульфата – 2-7 мл в зависимости от возраста в течение 5 -10 дней. Эффективен также диакарб детям до 3 лет по 0,1-0,15 г, 3 - 7 лет - по 0,15-0,25 г, старше 7 лет - по 0,25 - 0,35 г 1 раз в сутки 10 -15 дней с однодневным перерывом через каждые 3 дня; глицерол (50% раствор глицерина) по 1 чайной или десертной ложке 3 раза в сутки 10-12 дней; при выраженном гипертензион-ном синдроме может быть использован лазикс (фуросемид) из расчета 0,001-0,002 г/кг массы тела внутрь или внутримышечно, а в тяжелых случаях - маннитол - 0,15-1,5 г сухого вещества на 1 кг массы внутривенно. Десенсибилизирующее действие оказывают антигистаминные препараты - димедрол, супрастин, тавегил, обладающие также определенным седативным и противовоспалительным действием, которые назначаются в возрастных дозах.

При затяжном течении менингитов или при вовлечении в процесс вещества мозга (менингоэнцефалит) может быть проведен короткий курс гормональной терапии; преднизон или преднизолон из расчета 2-3 мг/кг в течение 1-2 нед.

Рекомендуется включение в комплексную терапию менингитов препарата ГАМК - пантогама по 0,1 - 0,5 г или производного витамина В6- пиридитола по 0,04-0,1 г в зависимости от возраста 3 раза в день в течение месяца, пирацетама (ноотропила) по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки в течение 1 - 1 1/2 мес.

После выписки из стационара все дети подлежат диспансерному наблюдению невропатолога поликлиники в течение 2-3 лет.

Прогноз и исходы. Непосредственные исходы серозных менингитов, вызванных энтеровирусами, как правило, благоприятны. К периоду выписки из стационара дети, перенесшие серозные менингиты, не могут считаться полностью здоровыми, а являются реконвалесцентами, в связи с чем нуждаются в щадящем режиме.

У 35-36 % детей наблюдаются проявления церебрастении, у 10-12 % - различные неврозоподобные состояния, реже - у 5-7 % — развивается гипертензионно-гидроцефальный синдром. Если больные с церебрастенией и невротическими проявлениями не соблюдают необходимого режима и не получают лечения, эти явления могут затягиваться иногда до 2-3 лет и более. Психические и физические перегрузки, интеркуррентные инфекции способствуют обострению церебрастении

Профилактика. Профилактика энтеровирусных менингитов основывается на проведении общих противоэпидемических мероприятий, осуществляемых при капельных, кишечных и респираторно-вирусных инфекциях. Ведущим фактором при этом становятся раннее выявление и госпитализация больных. Дети, у которых подозревается любая из клинических форм энтеровирусной инфекции, должны быть изолированы. Для детей, контактировавших с больными, устанавливается карантин сроком на 14 дней, в течение которого проводятся ежедневный осмотр и измерение температуры тела. Осуществляются все меры, необходимые при капельных инфекциях (ношение марлевых масок, максимальное разобщение групп в детских учреждениях, отмена массовых мероприятий среди детей) и кишечных (строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима, обработка выделений больного и остатков пищи, борьба с мухами).

ТУБЕРКУЛЕЗНЙ МЕНИНГИТ

Туберкулезный менингит развивается преимущественно на фоне уже текущего общего туберкулезного заболевания. Проникновение микобактерий туберкулеза в нервную систему происходит гематогенным путем. Через сосуды подпаутинного пространства и сосудистых сплетений.

Морфологически воспалительный процесс носит эксудативно-продуктивный характер. Особенно интенсивно поражаются оболочки основания мозга в области ножек мозга, моста, в базальных отделах больших полушарий по ходу борозд и сосудов. Обнаруживаются изменения в желудочках мозга.

Клиническая картина. Туберкулезный менингит развивается постепенно, имеется продромальный период.. длительностью 2 недели, иногда несколько дольше. Заболевание развивается исподволь. Появляются недомогание, общая слабость. У детей обнаруживается повышенная утомляемость, они становятся вялыми, невнимательными, безучастными. Отмечаются субфебрильная температура, головная боль и тошнота, общая раздражительность, нетерпимость к свету, шуму. Иногда уже в продромальном периоде наблюдается повторная рвота. Довольно часто выражены симптомы вегетативной дисфункции – красный стойкий дермографизм, пятна Труссо, гипергидроз, тахикардия, желудочно-кишечные дискинезии (запор). Часто отмечается сонливость, которая в дальнейшем может сменяться оглушением, сопором.

Менингеальные симптомы в начале слабо выраженные, постепенно нарастают. Локализация в области ствола определяет поражение черепных нервов, парезы глазодвигательных и мимических мышц. Иногда выявляются зрительные расстройства, что связано с поражением хазмы и зрительных трактов. Могут возникать нарушения чувствительности, гемипарезы, гиперкинезы, расстройства координации движений, корешковые сисмптомы. На глазном дне определяются застойные соски, атрофия зрительных нервов.

По преобладающему клиническому синдрому различают несколько форм: базилярную с преимущественным поражением оболочек основания мозга и черепных нервов; мезодиенцефальную с вовлечением в процесс образований среднего и межуточного мозга; менинговаскулярную с тяжелыми нарушениями в бассейне основной и средней мозговой артерии; диффузную.

Цереброспинальная жидкость прозрачная, желтоватого цвета, давление ее значительно повышено. При стоянии в ней образуется фибринная пленка типа «паутинка», из которой можно высеять микобактерии. Цитоз смешанный, лимфоцитарно-нейтрофильный, чаще невысокий, 100-500 клеток в 1 мкл. В крайне редких случаях цитоз преимущественно нейтрофильный, высокий. Течение туберкулезного менингита при этом может напоминать течение гнойных менингитов. Содержание белка повышено, иногда значительно (1-3 г/л). Содержание хлоридов и сахара, как правило, снижено. Количество сахара может снижаться до 0,1 г/л.

По течению туберкулезный менингит разграничивают на острый, подострый, хронический и рецидивирующий.

Прогноз заболевания определяется своевременностью специфической терапии. В запущенных случаях возможен летальный исход. Последствиями перенесенного туберкулезного менингита могут быть гидроцефалия, гипертензионный синдром, судорожный, эндокринные и вегетативные нарушения. При всех этих состояниях требуется проведение специфической терапии.

Лечение основано на применении специальных противотуберкулезных средств (фтивазид, тубазид, стрептомицин, ПАСК, этионамид и др.). Специфическую терапию следует сочетать с назначение дегидратирующих, антигистаминных перпаратов, витаминов, противосудорожных, сердечных средств. Для профилактики рецидивов 2 раза в год проводят лечение фтивазидом в обычной дозировке в течение 2 мес.