13. Аускультация сердца

Правила и методика аускультации:

- врач располагается справа от ребенка;

- целесообразно проводить аускультацию в разных положениях больного: лежа на спине, на левом боку и стоя;

- необходимо сравнить аускультативные данные в момент вдоха, выдоха, при задержке дыхания;

- аускультация точек выслушивания сердца проводится в определенной последовательности;

- после выслушивания сердца в указанных местах аускультация продолжается по всей области проекции сердца, а также в подмышечных, подключичных, надчревном участках и на спине.

Последовательность аускультации сердца

Порядок выслушивания точек	Место выслушивания	Участок сердца, от которого проводятся звуковые явления в данное место выслушивания
Первая	Область верхушки	Митральный клапан
Вторая	Второй межреберный промежуток справа от грудины	Клапаны аорты
Третья	Второй межреберный промежуток слева от грудины	Клапаны легочной артерии
Четвертая	Место прикрепления мечевидного отростка к грудине, несколько впараво	Трехстворчатый клапан
Пятая (точка Боткина-Эрба)	Место прикрепления III-IV левых ребер к краю грудины	Клапаны митральный и аорты

В норме во всех пяти местах выслушиваются I и II тоны.

14. Определение границ печени по Курлову

1.Определяется расстояние между верхней и нижней границами печени по правой среднеключичной линии:

А) сначала перкуторно (или пальпаторно) снизу вверх устанавливается нижняя граница печени по правой среднеключичной линии, где ставится точка (А);

Б) затем перкуторно сверху вниз с 3-4 межреберного промежутка по правой среднеключичной линии определяется верхняя граница печени (тупой звук) – вторая точка (Б); расстояние между этими точками – первый показатель размеров печени (I).

2.Определяется расстояние между верхней и нижней границами печени по передней срединной линии:

А) от второй точки (Б) проводится визуально горизонтальная линия – место ее пересечения с передней срединной линией (в области грудины) – третья точка (В);

Б) после этого проводится относительно тихая перкуссия по передней срединной линии от пупка вверх до притупления – четвертая точка (Г); расстояние между точками В и Г – второй показатель размеров печени (II).

3.Осторожная перкуссия по краю левой реберной дуги вверх от уровня VIII-IX ребра до притупления, где ставится пятая точка (Д). Расстояние между точками (В) и (Д) – последний показатель размеров печени (III).

Получены три линии, которые указывают на размеры печени. В норме они равны: I – 9-11 см, II – 7-9 см, III – 6-8 см. Цифры эти не очень точные, но каждая последующая линия должна быть меньше предыдущей.

15. Методика исследования кожной чувствительности.

1. Для проверки тактильной чувствительности прикасаются к коже ребенка кусочком ваты или кисточкой. При исследовании этого вида чувствительности ребенка старшего возраста просят закрыть глаза и считать число прикосновений словом «да». О тактильной чувствительности новорожденного судят по возникновению безусловного рефлекса: на прикосновение к ресницам и векам ребенок закроет глаза, дотрагивание до губ и языка вызовет сосательные движения, при раздражении кожи щеки ребенок повернет голову в сторону раздражителя, поглаживание подошвы вызовет тыльное сгибание пальцев ног, дотрагивание до ладони – хватательный рефлекс. У ребенка II полугодия жизни щекотание стоп, шеи, подмышечных впадин вызовет ответную эмоциональную реакцию (плач, смех).

2. Температурная чувствительность определяется прикладыванием к коже пробирок с холодной и теплой водой. Новорожденный на температурное раздражение реагирует двигательным беспокойством и плачем. Ребенок старшего возраста говорит «тепло» или «холодно».

3. Болевая чувствительность. Ребенка просят закрыть глаза и наносят ему несколько уколов иглой, чередуя их с прикосновениями тупым концом иглы. При сохранении болевой чувствительности ребенок различает раздражения, отвечая «остро» или «тупо». Маленький ребенок реагирует на укол беспокойством и криком.