10. Топографическая перкуссия легких. Определение границ легких.

Порядок перкуссии

1.Верхняя граница легких спереди и сзади, ширина полей Кренига определяется только у детей старшего возраста.

- Верхняя граница легких спереди (врач стоит сбоку от ребенка): палец-плессиметр располагается над ключицей параллельно ей так, что средняя фаланга пальца соответствует середине ключицы. Затем плессиметр при перкуторных ударах передвигается снизу вверх от ясного легочного до притупленного звука. Граница определяется по нижнему краю плессиметра. В норме она находится на 2-4 см выше ключицы.

- Верхняя граница легких сзади (врач стоит сзади от больного): палец-плессиметр располагается над осью лопатки параллельно ей и постепенно при перкуссии передвигается по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка (на 2-3 см по бокам от него) – от ясного легочного звука до притупления. Граница верхушки легких отмечается по нижнему краю пальца.

- Ширина полей Кренига – это ширина участка ясного легочного звука, занимающего площадь от ключицы до оси лопатки. Определяется спереди, врач при этом находится позади ребенка. Плессиметр укладывается в надключичной ямке перпендикулярно ключице на уровне ее середины концом пальца вниз и проводится перкуссия по направлению кнаруже от ясного легочного звука до притупления. Граница отмечается с внутренней стороны пальца. После этого палец-плессиметр возвращаем в исходное положение, продолжается перкуссия по направлению внутрь от ясного легочного звука до притупления. Граница отмечается со стороны ясного легочного звука, т.е. с наружной стороны пальца. Расстояние между 2 указанными границами – ширина полей Кренига. В норме она равна 3-5 см.

2.Нижние границы легких в педиатрии определяются по 3 линиям: среднеключичной (только справа), средним подмышечным и лопаточным. Палец-плессиметр передвигается сверху вниз по межреберным промежуткам, начиная примерно на 3-4 ребра выше предполагаемой граница. Перкуссия проводится от ясного легочного звука до притупления. Граница определяется над верхним краем плессиметра. Нижние границы легких зависят от возраста ребенка.

11. Аускультация легких

Это метод выслушивания с помощью стетоскопа (фонендоскопа) звуков, возникающих в легких и легочной ткани при дыхании.

Правила аускультации:

- полная тишина в комнате;

- желательно снять одежду;

- слушать нужно в положении ребенка стоя, сидя; тяжелобольного – лежа;

- необходимо выслушивать легкие с обеих сторон;

- порядок аускультации аналогичен порядку сравнительной перкуссии;

- выслушивание проводится на симметричных участках, сравнивая полученные данные, особенно при ограниченном поражении легочной ткани (по 2-3 дыхательных движения в каждой точке);

- фонендоскоп желательно прикладывать на участки межреберных промежутков;

- выслушивание начинается при дыхании ребенка через нос, после чего необходимо попросить его сделать несколько глубоких вдохов через рот – это позволит усилить дополнительные звуки.

12. Определение границ относительной сердечной тупости

Правила и методика перкуссии:

- врач располагается с правой стороны от ребенка;

- лучше обследовать в вертикальном положении с опущенными руками; тяжелого ребенка, малыша раннего возраста – в горизонтальном положении (при этом полученные результаты будут несколько больше);

- перкуссия проводится по межреберным промежуткам в направлении от легочной ткани к сердцу;

- палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе сердца;

- порядок перкуссии – правая, верхняя, левая границы;

- определение правой границы: вначале, расположив палец-плессиметр справа во II-III межреберных промежутках параллельно ребрам, перкуторно сверху вниз по среднеключичной линии устанавливается нижняя граница правого легкого. После этого, поднявшись на I межреберный промежуток выше и расположив палец параллельно правой границы сердца (т.е. перпендикулярно ребрам), проводится перкуссия снаружи кнутри от ясного легочного звука до притупления – палец-плессиметр находится на границе сердца; перкуссия прекращается, граница сердца отмечается с наружной стороны пальца;

- определение верхней границы: палец-плессиметр устанавливается слева в I межреберном промежутке параллельно ребрам по средне-ключичной линии у детей раннего возраста и по парастернальной линии у детей старшего. Перкуссия проводится сверху вниз до появления притупленного звука; отмечается граница сердца над верхним краем пальца;

- определение левой границы: вначале пальпаторно определяется локализация верхушечного толчка, по этому же межреберному промежутку палец проводится до передней подмышечной линии, и перкуссия проводится по тому же межреберному промежутку. Если верхушечный толчок пальпаторно не найден, то перкуссия проводится по тому межреберному промежутку, где толчок должен находиться в зависимости от возраста – IV или V. Перкуссия проводится по межреберным промежуткам снаруже кнутри от ясного легочного звука до притупления; отмечается граница с наружного края пальца.