Осложнения.

Осложнения наиболее характерны для тропической малярии. Они включают церебральную малярию с развитием комы, гемоглобунурийную лихорадку, ОПН, геморрагический синдром, ИТШ, реже коллапс, отек легких, малярийные психозы и др. Риск их резко увеличивается при паразитемии, превышающей 100 000 паразитов в 1 мкл крови.

Церебральная малярия. Возникает при тропической малярии у неиммунных лиц с высокой паразитемией в результате микроциркуляторных нарушений в капиллярах мозга с токсико-аллергические отеком мозговой ткани. Она развивается на фоне основных синдромальных проявлений заболевания – гипертермии, гепатолиенального синдрома, анемии. В мазках крови обнаруживаются все промежуточные стадии развития плазмодиев. В течение этого осложнения выделяют три стадии энцефалопатии.

• I стадия. Наблюдают нарастающую интенсивную головную боль, головокружение, повторную рвоту, вялость, заторможенность, сонливость. Больные односложно отвечают на вопросы.

• II стадия. Развивается после I стадии. Отмечают оживление сухожильных рефлексов, появление патологических рефлексов и судорог, спутанное сознание, симптомы менингизма. Возможно психомоторное возбуждение.

• III стадия. Характерны бессознательное состояние, мышечный гипертонус, арефлекия, артериальная гипотензия, одышка, парез сфинктеров. Летальность без лечения достигает 100 %.

Гемоглубинурийная (черноводная) лихорадка. Развивается вследствие острого внутрисосудистого гемолиза, обусловленного иммунно-алергическими реакциями – образованием аутоиммунных комплексов, провоцирующих гемолиз не только инвазированных, но и здоровых эритроцитов. Осложнения чаще развиваются у лиц с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, неоднократно принимавших хинин и 8-аминохинолины (примахин) для лечения малярии. Основные признаки: гипертермия с ознобом, интенсивная головная боль, миалгии и артралгии, боль в поясничной области, печени и селезенке, повторная рвота, прогрессирующая олигурия с отделением по каплям мочи черного цвета. Массивный гемолиз эритроцитов с гемоноглобинурией приводит к нарушениям почечной микроциркуляции, в результате чего могут наступить клеточная аноксия и тубулярный некроз. В этих случаях развивается ОПН, возможен летальный исход.

Клинические проявления ОПН, ИТШ и геморрагического синдрома описаны при изложении других нозологических форм инфекционных заболеваний.

В нашей практике отмечались такие осложнения как разрыв селезенки, тяжелая гемолитическая анемия на фоне примахина, инфаркт миокарда.

6 .Лечение

а. Фармакологическая терапия. Химиотерапия малярии комплексная и постоянно обновляется.

(1) Хлорохин ( делагил ) – препарат выбора для неосложненной малярии в районах без устойчивых штаммов. Хлорохин-резистентная малярия выявляется в большинстве регионов тропической малярии и также – во многих регионах vivax-малярии.

(2) Хинин – обычно является альтернативным препаратом, когда терапия хлорохином неэффективна. Он также является препаратом выбора при осложненной, тропической малярии и церебральной малярии.

(3) Фансидар – другой часто применяемый препарат (альтернативный ), хотя у значительной части больных развивается синдром Стивенса-Джонсона с эксфолиативным дерматитом как точкой приложения. Представляет собой комбинацию дараприма (хлоридина) и сульфадоксина.

(4) Primaquine ( примахин ) -применяется при vivax и оvale – инфекции для эрадикации гипнозоитов и профилактики рецидивов.

(5) Клиндамицин,тетрациклины, бисептол, мефлохин, галофантрин и др. также используются в различных схемах терапии. По клиническим показаниям назначают препараты железа.

b. Поддерживающая терапия включает назначение антипиретиков

в течение фебрильного криза, трансфузии при тяжелой гемолитической анемии и диализ при тяжелой почечной недостаточности.

Этиотропную терапию начинают немедленно после установления клинико-эпидемиологического диагноза. При возможности перед этим следует взять кровь для паразитологического исследования. Лечение начинают с назначения гематошизонтоцидных средств, направленное на прекращение эритроцитарной шизогонии и купирование лихорадочных малярийных параксизмов. Химиопрепараты применяются по соответствующим схемам. Выбор этиотропного средства проводят с учетом резистентности возбудителей в географической зоне, где произошло заражение. Для определения степени резистентности плазмодиев в процессе лечения больного рекомендованы повторные исследования уровня паразетемии, проводимые ежедневно или, по крайней мере до начала и на 3-ий день терапии (см. таблицу).

Для лечения тяжелой и неосложненной тропической малярии в настоящее время применяют общепринятые препараты с учетом противопоказаний к ним: мефлохин (лариам), галофантрин (халфан), хинина сульфат (кинимакс), артемизинин и его производные (артемизин, артесунат, артеметер), а также схемы комбинированной терапии – артемизинин в сочетании с мефлохином, хинин в комбинации с доксициклином или тетрациклином.

В связи с постоянно прогрессирующей резистентностью P.falciparum такие препараты, как хлорохин ( делагил), фансидар, фансимеф и метакельфин, для лечения тропической малярии не рекомендованы. Мефлохин в таблетках назначают однократно в дозе 15 мг/кг (основания). Галофантрин в дозе 8 мг/кг (соли) дают 3 раза с интервалом 6 часов в течение 1 дня. При резистентности плазмодиев к указанным препаратам применяют комбинированные схемы «хинин + доксициклин», «мефлохин + артемезин».

При трехдневной, четырехдневной или овале-малярии применяют препараты группы 4-аминохинолинов: хлорохин (делагил), нивахин, амодиахин и другие, а в случае резистентности штаммов P. vivax – мефлохин или хинин как при неосложненной тропической малярии. Начальная доза хлорохина составляет 10 мг/кг (основания), через 6 часов больной повторно получает препарат в дозе 5 мг/кг; в течение 2-ого и 3-его дней лечения хлорохин назначают в суточной дозе 5 мг/кг.

В случаях малярии с высокой паразитемией, а также при многократной рвоте гематошизонтоцидные препараты назначаются парентерально. Одновременно проводят патогенетическую терапию: внутривенно вводят растворы 5 % глюкозы, 0,9 % натрия хлорида, реополиглюкина, антигистаминных препаратов, преднизолона, применяют сердечно-сосудистые препараты, витамины.

При осложненных и тяжелых формах заболевания (в основном тропической малярии) лечение проводят в отделениях реанимации интенсивной терапии. После взятия мазков и исследования крови в препаратах «толстой капли» начинают неотложные мероприятия: повторные медленные (в течение 4 часов) внутривенные капельные введения хинина сульфата в дозах 10-20 мг/кг с реопоглюкином, солевыми растворами, глюкокортикоидами, аскорбиновой кислотой. Учитывая выраженные микроциркуляторные расстройства, общий объем инфузий не должен превышать 10-20 мг/кг. При судорогах, возбуждении, олигоанурии назначают лазикс, седуксен, натрия бикарбонат, антигистаминные препараты.

В случае гемоглубинурийной лихорадки отменяют препараты, вызвавшие гемолиз. Назначают глюкокортикоиды, при выраженной анемии – переливания крови или эритроцитарной массы, инфузии растворов глюкозы и хлорида натрия. При анурии показан гемодиализ.

Для предупреждения отдаленных экзоэритроцитарных рецидивов трехдневной и овале-малярии вслед за курсом лечения гематошизонтоцидными средствами или одновременно с ним назначают примахин, действующий на брадиспорозоиты, в дозе 0,25 мг/кг/сут (основания) в течение 14 дней или 21 дня в случаях химиорезистентности штаммов к примахину. Больным с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы примахин назначают по 0,75мг/кг/сут 1 раз в неделю на протяжении 8 недель. Препарат обладает и гаметоцидным действием. Для воздействия на долгоживущие гаметоциты при тропической малярии достаточно применения примахина в обычных дозах в течение 3 дней.

В связи с быстро развивающейся резистентностью плазмодиев к известным противомалярийным препаратам необходимо периодически менять применяемые лекарственные средства.

Целесообразно диспансерное наблюдение за переболевшими в течение первых 2 месяцев еженедельно с контрольными лабораторными исследованиями, а затем в течение 2 лет ежеквартальными обследованиями (с апреля по сентябрь обследования ежемесячные). Обследованию на малярию подлежат возвратившиеся из эпидемических районов в течение 3 лет после возвращения при любом повышении у них температуры, а также все «неясные» пациенты с анемией, лихорадкой невыясненного генеза гепатолиенальным синдромом.