4.Патогенез и клиника заболевания.

Спустя 10-14 дней после начала эритроцитарного цикла количество паразитов (мерозоитов) достигает порога, который индуцирует начало клинических проявлений ( симптомов ). Лихорадка и ознобы, диарея, головная боль и некоторые легочные и кардиальные симтомы являются типичными. VIVAX – малярия имеет тенденцию протекать в хронической форме ( длительно) с периодическими рецидивами, в то время как оvale-малярия протекает обычно мягко . 4-х дневная малярия менее тяжелая, чем тропическая, но имеет склонность к развитию нефротического синдрома у детей, протекающего с клубочковыми ( гломерулярными ) отложениями иммунных комплексов.

При тропической малярии в результате эритроцитарной шизогонии может быть поражено до 10-20% эритроцитов, при трехдневной

(вызванной Pl.vivax, Pl.ovale) – 1-2% эритроцитов, при четырехдневной (Pl.malaria) – менее 1%. Высокий уровень паразитемии при малярии, вызванной Pl.falciparum, обусловливает тяжесть заболевания, значительную вероятность осложнений и риск летального исхода.

1. Лихорадка. Патогенез лихорадки при малярии не вполне ясен. Лихорадка сопряжена с лизисом эритроцитов и вероятно вызывается освобождением интерлейкина 1 ( IL-1) и тумор-некротического фактора ( TNF-альфа) макрофагами, которые активируются в процессе распада эритроцитов.

1. На ранних стадиях инфекции фебрильные эпизоды имеют нерегулярный характер так как эритроциты лизируются почти непрерывно. ( несколько генераций)

2. Спустя время эритроцитарный асексуальный цикл ( бесполый ) синхронизируется (иммуноопосредовано) и наблюдаются периодические фебрильные эпизоды, которые доминируют, совпадающие с лизисом инфицированных эритроцитов. Периодичность составляет 48 часов при vivax, ovale и falciparum- малярии ( трехдневная малярия ) и 72 часа – при p.malariae-инфекции ( 4-х дневная малярия )-закон Гольджи.

2. Анемия. Распад эритроцитов приводит к анемии и увеличению печени и селезенки. P. vivax и P. ovale преимущественно поражают ретикулоциты. P. malariae паразитирует в зрелых эритроцитах. Из-за повторяющихся гемолитических кризов анемия может быть тяжелой, и пациенты выглядят чрезвычайно утомленными и ослабленными.

Усиленное размножение клеток макрофагально-моноцитарной системы объясняет формирование гепатолиенального синдрома.

3. Значительный интраваскулярный лизис эритроцитов наблюдается при тропической малярии. Его патогенез не вполне ясен , но может быть результатом в части случаев инфицирования эритроцитов, а в части – результатом реакции гиперчувствительности на хинин. Комплекс хинин-антитело адсорбируется поверхностью эритроцитов, приводит к активации комплемента и гемолизу.

1. Массивная гемоглобинурия (черноводная лихорадка) сопровождает интраваскулярный гемолиз, приводит к острому тубулярному (канальцевому ) некрозу и почечной недостаточности.

2. Церебральная малярия . При тропической малярии поздние стадии шизонтов синтезируют протеины, которые экспрессируются на поверхности эритроцитов. Протеины способствуют агрегации других неинфицированных эритроцитов и адгезии на эндотелии капилляров, уменьшению капиллярного потока крови, вызывая аноксию, ишемию и многочисленные точечные геморрагии. При развитии процесса в головном мозге может быстро наступить фатальный исход, зависящий от степени ишемического повреждения.

4. Иммунитет - формируется постепенно, не стойкий, возможны реинвазии и перекрестные инвазии. Если пациент выживает, с течением времени проявления болезни становятся менее выраженными. Баланс между инфекцией (возбудителем) и сопротивляемостью организма особенно очевиден при 4-х дневной малярии, при которой P. malariae может персистировать субклинически в течение многих лет, сопровождаясь рецидивами, возникающими при иммуносупрессии пациента.

При развитии иммунных реакций организма паразитемия снижается до подпорогового уровня, приступы лихорадки прекращаются (латентный период). В свою очередь, резкое уменьшение количества плазмодиев и, соответственно, концентрации паразитарных Аг приводит к снижению выраженности иммунных реакций. На фоне снижения содержания противомалярийных АТ увеличивается популяция паразитов, сохранившихся в эритроцитах, повышается вероятность ранних и поздних эритроцитарных рецидивов заболевания. Продолжительность инвазионного процесса с сохранением паразитемии на субпирогенном или сублатентном (ниже порога обнаружения) уровне составляет 1-1,5 лет (тропическая малярия) до десятилетий (четырехдневная малярия). При трехдневной и овале-малярии, кроме того, возможна активизация брадиспорозоитов в печени, что может обусловить возникновение первичных малярийных пароксизмов после длительной инкубации, а также поздних экзоэритроцитарных рецидивов.

e.Продолжительность заболевания при однократном заражении без лечения составляет при тропической малярии от 1 года до 3-х лет (включая паразитоносительство), при трехдневной и овале-малярии –от 1,5 до 4-5 лет (за счет отдаленных рецидивов, возникающих вследствие активизации брадиспорозоитов), при 4-дневной малярии шизогония может продолжаться от 2-3 лет и пожизненно (до 30-40 лет).