Тема: ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ

Учебное время: 4 академических (4 х 45 мин).

Цель занятия; научить студентов методам клинического исследо­вания кисти с целью диагностики наиболее распространенных травм -переломов и вывихов костей кисти и пальцев, повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей, повреждений нервных стволов. В процессе практического занятия студент должен научиться оказывать первую вра­чебную помощь при травмах кисти и получить необходимые знания о методиках восстановления поврежденных анатомических образований в травмпункте и стационаре и способах восстановления функций кисти в процессе реабилитационного периода.

После проведенного занятия студент должен

знать:

1. Консервативные и оперативные методы лечения повреждений костей и сухожилий кисти, кожных покровов, нервов.

2. Показания к применению оперативного и консервативного мето­дов лечения.

3. Особенности выбора метода лечения в зависимое ги от общего со­стояния больного, его возраста, профессии, уровня развития интеллекта.

4. Комплекс ме1Юприяшй для восстановления функций кисти и пальцев.

5. Типичные ошибки в диагностике и лечении травм кисти.

уметь:

1. Собрать жалобы и анамнез у больного с травмой кисти.

2. Провести клиническое обследование больного с повреждением кисти.

3. Определить и правильно сформулировать диагноз на основании 1анных анамнеза и клинического обследования.

4. Прочитать рентгенограмму больного с травмой кисти.

5. Оказать больному с травмой кисти первую врачебную помощь на (Госпитальном этапе).

Место проведения занятия:

1. Учебная комната.

2. Палаты отделения кисти.

3. Травматологический пункт.

4. Перевязочная.

5. Экстренная операционная.

Учебные пособия:

1. Скелет кисти человека.

2. Учебные таблицы.

3. Учебный набор рентгенограмм с переломами и вывихами костей кисти и запястья, инородными телами, с неправильно сросшимися пере­ломами, а также нормограммы.

4. Методическое пособие по программированному контролю знаний студентов. Необходимые тесты и ситуационные задачи преподаватель выбирает заранее при составлении плана занятия.

5. Стенды с фотоиллюстрациями клинических наблюдений.

6. Обязательно студентам должны быть показаны больные с травма­ми кисти, находящиеся на лечении в стационаре или травмпункте.

План занятия

I. Вступительное слово преподавателя - 5 мин.

II. Контроль исходного уровня знаний студентов,

полученных при подготовке домашнего задания - 40 мин.

III. Формирование умения самостоятельно обследовать больного, ставить диагноз, работа у постели больного, отработка чтения рентгенограмм и оказания первой врачебной помощи, наблюдение за реабилитацией функции кисти

в кабинете ЛФК - 90 мин.

IV. Обсуждение больных

(методы лечения, сроки иммобилизации,

нетрудоспособности, прогноз и др.) - 30 мин.

V. Итоговый контроль - задачи III уровня из методического пособия

по программированному контролю знаний студентов - 15 мин.

Время перерыва 30 мин (10 мин х 3).

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

I. Вступительное слово преподавателя

Занятие начинается с проверки присутствия студентов по списку осмотра их внешнего вида (наличие халата, шапочки, хирургической маски, сменной обуви). Преподаватель излагает программу занятия.

Вступительное слово не должно быть длинным. Следует напомним, студентам общие тезисы из лекционного материала. Например, что кисть имеет чрезвычайно важную роль в повседневной и профессиональной деятельности человека. Большое социально-экономическое значение по­вреждений кисти обусловлено целым рядом факторов: повреждениям кисти подвергаются люди наиболее активного трудоспособного возраста; в общем числе производственных травм травма кисти составляет более 50%; по частоте, трудности лечения, причинам инвалидности и матери­альным затратам, связанным с лечением и нетрудоспособностью, повреж­дения кисти занимают одно из первых мест среди всех травм опорно-дви­гательной системы. Это связано с массовостью травм кисти.

Специфические особенности функции кисти, ее сложный анатоми­ческий аппарат, тяжесть травмы, трудность реабилитации, а также недос­таток специалистов и специализированных отделений по хирургии кисти являются причинами ошибок в диагностике и лечении в 28-70% случаев. Необходимо отметить, что только в результате неправильного и несвое­временного лечения этих больных 1/3 из них становится инвалидами.

В последние 10-15 лет созданы специализированные отделения хи­рургии кисти в Москве, Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Прокопь­евске, Казани, Самаре, Иваново и других городах. Результаты лечения данного контингента больных в этих отделениях значительно успешнее, чем в неспециализированных общетравматологических. Интенсивнее и це­ленаправленнее развивается научная работа врачей. Однако по-прежнему подавляющее большинство больных с повреждениями кисти продолжает лечиться в неспециализированных стационарах.

Студенты должны усвоить, что каждый врач, которому по роду дея­тельности приходится оказывать помощь больным с повреждениями кис­ти, должен отчетливо представлять: своевременность и полная диагности­ка повреждений, качество проведения хирургического лечения ран и дру­гих травм, правильность ведения послеоперационного периода, а так- же периода реабилитации определяют функциональное состояние кисти и степень трудоспособности больного в течение всей его дальнейшей жизни.

Студенты должны осознать, что без пунктуального знания сложной анатомии кисти, рентгеноанатомии, биомеханики движений суставов кисти невозможно правильно поставить диагноз, также как и осуществлять лечение больных даже с кажущимися "легкими" повреждениями и заболеваниями.

II. Контроль исходного уровня знаний студентов

Проводится либо путем традиционного опроса (как выборочного, так и последовательного), либо при помощи тестов. В том и другом случаях преподаватель должен заранее подготовить ряд вопросов по теме или задач из пособия. Проверяя уровень подготовки группы к занятию.

преподаватель должен убедиться, что все студенты повторили и хорошо представляют анатомическое строение кисти и кистевого сустава.

Студент должен знать строение фаланг пальцев и пястных костей, местоположение головки и основания этих костей, форму межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, которая определяет направления движений и захваты кисти, представлять особенности строения и био­механики движений 1 пальца (сгибание, разгибание, отведение, приведе­ние, противопоставление), его определяющее значение для функции кис-га. Именно при потере I пальца в наибольшей степени утрачивается функция кисти.

В меньшей степени функция страдает при травме IV-V пальцев. Эти знания важны для ориентировки врача в обшей тяжести повреждения кисти и после дующей оценки потери процента трудоспособности.

Студенты должны вспомнить и показать на скелете кисти все кости проксимального и дистального ряда костей запястья и после этого "узнать" их на рентгенограмме.

По учебным таблицам или специальным рисункам студенты должны показать точки прикрепления к фалангам сухожилий разгибателей, по­верхностных и глубоких сгибателей пальцев кисти и, исходя из этого, на своей кисти показать функцию каждого сухожилия. Это является пред­посылкой к клиническому обследованию и постановке диагноза повреж­дения сухожилий. Студент должен иметь представление о функции мышц, управляющих кистью, как расположенных на предплечье, так и собст­венных мышц кисти, т.е. червеобразных, межкостных, мыши возвышения I и V пальцев.

Преподаватель должен убедиться, что студенты знают отличие в строении сухожилий сгибателей, имеющих сухожильные влагалища, и разгибателей, не имеющих влагалищ. Очень важно спросить студентов об иннервации кисти, так как повреждения нервных стволов нередко hl диагностируются. Студенты должны показать на кисти зоны иннервации срединного, локтевого и лучевого нервов.

Следует проверить знание студентами основных захватов кисти. Их семь: шаровой, цилиндрический, крючковой, щипковый, боковой, меж­пальцевый, плоскостной. Во всех видах захватов, за исключением крюч­кового, исключительная роль принадлежит I пальцу, - на этом нужно акцентировать внимание студентов.

С помощью преподавателя студенты должны составить представление о легких, средних, тяжелых повреждениях кисти. Это делается на основе конкретных задач. К повреждениям легкой степени относятся микротравмы кисти, ссадины, ушибы, повреждения связочного аппарата сус­тавов, сухожилий разгибателей, ожоги ограниченной площади, переломы фаланг без смещения, ампутация части ногтевых фаланг. Лечение подобных больных производится амбулаторно в течение срока от нескольких дней до 3-4 недель.

Повреждения средней тяжести приводят к нарушению тех или иных захватов кисти и потому вызывают значительные нарушения функции. К ним могут относиться: ампутация I пальца на уровне основной фалан­ги, повреждения сухожилий сгибателей на одном-двух пальцах, переломы трех и более костей в сочетании с повреждением сухожилий или пальце­вых нервов, повреждение нескольких общепальцевых нервов на ладони, скальпированные раны пальцев. Пострадавшие с этими повреждениями нуждаются в стационарном лечении от 1 до 3 месяцев. Своевременное и рациональное хирургическое лечение и последующая реабилитация в большинстве случаев позволяют восстановить функцию поврежденной киста и трудоспособность больного.

При тяжелых повреждениях обычно нарушаются все виды захватов кисти. К ним можно отнести: повреждения сухожилий трех и более паль­цев в сочетании с повреждением нервных стволов, открытые переломы нескольких костей в сочетании с повреждением сухожилий и(или) нер­вов, ампутацию I пальца, ампутацию лучевого края кисти, ампутацию не­скольких пальцев на уровне основных фаланг, глубокие ожоги всех паль­цев, сдавления кисти. Несмотря на правильное лечение, полного восста­новления функции и внешней формы киста как органа получить не уда­ется. Пострадавшие этой группы нуждаются в стационарном лечении с по-I следующей длительной реабилитацией и повторными реконструктивно-восстановительными операциями.

В группу крайне тяжелых входят повреждения, которые ведут к разрушению кисти как органа. Ожоги IV степени, механические, в том числе и огнестрельные травмы, сопровождающиеся массивным разрушением анатомических структур, полное отчленение кисти или всех ее пальцев, длительное сдавление кисти с разминанием кожных покровов и мягких тканей. Лечение таких больных только стационарное. Оно направлено на сохранение ocтавшихся отделов кисти с учетом возможных в последующем реконструктавно-восстановительных вмешательств, направленных на компенсацию утраченных захватов кисти, протезирование, и других возможностей улучшения самообслуживания.

Учащиеся должны знать, что тяжесть повреждения киста как органа не всегда совпадает с трудностью восстановления профессиональной трудоспособности (например, ампутация части ногтевой фаланги пальца у скрипача или пианиста).