3. Формирование умения самостоятельно обследовать больного, ставить диагноз, намечать план лечения, работа у постели больного

Формирование умения самостоятельного обследования больного, по­становки диагноза, умения намечать план лечения происходит при само­стоятельной работе студента с больным.

С этой целью группа делится на малые подгруппы (по 2-3 человека). Каждой подгруппе дается для курации заранее подготовленный больной: например, с переломом шейки бедра после операции, с чрезвертельным переломом и пр. Перед студентами ставится задача - самостоятельно со­брать анамнез, выяснить жалобы, механизм травмы, обследовать общее состояние больного и область тазобедренного сустава, отметить положе­ние конечности, произвести измерение длины, посмотреть рентгенограм­му больного, поставить диагноз, наметить план лечения.

3. Обсуждение больных

Через 30 минут вся группа собирается вместе и работает в палате с преподавателем. Поочередно студенты-кураторы докладывают о своих больных, показывают, как они производили обследование и выявляли объективные данные, делают краткое заключение. Остальные студенты и преподаватель обсуждают доклады, задают вопросы кураторам и боль­ному, указывают на ошибки, неточности.

Таким образом, имеется возможность показать студентам больных с разными переломами в области проксимального отдела бедра и проде­монстрировать разные методы лечения в зависимости от состояния боль­ного, характера перелома (медиальный, латеральный).

При разборе больных обращается внимание студентов на оказание первой врачебной помощи, сущность которой состоит в иммобилизации конечности шиной Дитерихса, введением с целью обезболивания промедола, анальгина. Больного транспортируют на носилках. Анестезия места перелома делается в стационаре (20 мл 1-2% раствора новокаина). Сле­дует показать на больном ориентиры инъекции.

Обсуждая больного с переломом шейки бедра, нужно подчеркнуть, что анатомические условия кровообращения при этом переломе опреде­ляют длительное, от 6 месяцев до года, срастание отломков.

Именно по этой причине непригодны для лечения иммобилизационный и функциональный методы, которые требуют постельного режима, резко ограничивают движения пожилого человека и вызывают гипостатические осложнения: пролежни, их инфицирование, пневмонию, септичес­кие осложнения, цистит, тромбоэмболии. Следует неоднократно, настой­чиво подчеркнуть, что больные погибают не от перелома, а от осложнений. По этой причине основной метод лечения медиальных переломов -оперативный, при помощи остеосинтеза трехлопастным штифтом или то­тального эндопротезирования, и цель этого метода - спасение жизни больного.

Студенты убеждаются на примере больного, что после операции больной активен, может поворачиваться на бок и садиться в постели, через 3-4 недели самостоятельно поднимает оперированную ногу и при­ступает к ходьбе на костылях без опоры на конечность.

Методику репозиции перелома, ход оперативного вмешательства можно рассказать студентам уже в учебной комнате, показать соответст­вующие таблицы и слайды, а если представится возможность - фрагмент операции.

Другая подгруппа кураторов докладывает о больном с переломом шейки бедра, который лечится консервативно. Студенты должны объяс­нить причины, по которым больного нельзя оперировать, например: со­путствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации (диабет, сердечно-сосудистая недостаточность), старческое слабоумие и маразм и др. Преподаватель указывает, что в основе консервативного лечения лежит ранняя активизация больного, ведение его без жесткой фиксации (нога в деротационном сапожке, ботинке или фиксирована подушками), в мягкой постели, обучение раннему сидению и вставанию с постели, пользование костылями. Перелом шейки бедра в этом случае не сраста­ется, больной вынужден постоянно ходить на костылях либо становится "лежачим".

Лечение больных с латеральными переломами не представляет таких больших трудностей, как лечение медиальных. Студенты должны в этом убедиться на примере доклада своих товарищей о больном с чрезвертельным переломом. Куратор данного больного подробно сообщает об общем состоянии больного и поврежденной конечности, самостоятельно "читает" рентгенограмму, говорит о проведенном лечении, упоминает клинические признаки, общность симптомов и различие с переломами шейки бедра (тяжелое общее состояние больного с шеечными переломами, отсутствие всяких движений ногой, резкая болезненность в месте перелома). Сту­дент-куратор с помощью остальных студентов группы рассказывает о функциональном способе лечения чрезвертельных переломов от момен­та обезболивания до выздоровления, объясняет причины, по которым данный вид перелома возможно лечить консервативно, в отличие от ме­диальных переломов.

Это объясняется срастанием вертельных переломов в обычные сро­ки (2-3 месяца), а пребывание на скелетном вытяжении продолжается не более 6 недель, в течение которых можно достаточно активизировать больного, чтобы избежать осложнений.

Если больной не переносит длительного постельного режима, ске­летное вытяжение не накладывается, больной лечится в мягкой постели, нога фиксируется подушками, прикроватным вытяжением.

Перелом в этом случае тоже срастается, но со смещением; ложных суставов, в отличие от перелома шейки бедра, не бывает благодаря луч­шим условиям кровоснабжения.

Студентов следует спросить, возможна ли фиксация вертельных пе­реломов гипсовой повязкой и при каких условиях возможно оперативное лечение - остеосинтез штифтом с накладкой.

После обсуждения больных дальнейшее занятие идет в учебной ком­нате. Преподаватель осведомляет студентов о способах реабилитации, сроках удаления фиксаторов (не ранее года после остеосинтеза).

Необходимо поговорить со студентами о возможных осложнениях, встречающихся при переломе шейки бедра, таких, как ложный сустав, асептический некроз головки, деформирующий артроз, и современных методах их лечения: костная пластика, косая остеотомия бедра по Мак-Муррею, артродез сустава и эндопротезирование. Преподаватель должен коротко объяснить сущность этих оперативных вмешательств.