Вертельные, или латеральные, переломы (внесуставные)

Вертельные переломы в зависимости от расположения плоскости перелома могут быть межвертельными и чрезвертельными. Последние не­редко сопровождаются отрывом малого вертела.

А.В.Каплан различает семь типов межвертельных и чрезвертельных

переломов бедра.

I тип. Межвертельный перелом вколоченный, без смещения или с незначительным смешением. Шеечно-диафизарный угол не изменен. Небольшая степень наружной ротации ноги.

II тип. Межвертельный перелом невколоченный со значительным смещением и расхождением отломков. Шеечно-диафизарный угол почти не изменен. Значительная степень ротации нот кнаружи.

III тип. Чрезвертелъный перелом вколоченный. Шеечно-диафизар­ный угол почти не изменен. Средняя степень наружной ротации ноги.

Встречается часто.

IV тип. Чрезвертельный перелом вколоченный со значительным сме­щением и внедрением основания шейки в спонгиозу большого вертела. Отрыв малого вертела, раздробления большого вертела могут сопровож­дать этот перелом. Варусная деформация шейки бедра, значительная на­ружная ротация ноги. Это самый частый вид переломов.

V тип. Чрезвертельный перелом невколоченный, со значительным смещением, без внедрения основания шейки бедра в спонгиозу вертель­ной области. Может быть отрыв малого вертела, перелом большого вер­тела. Значительная варусная деформация шейки бедра. Ротация нош кна­ружи резко выражена. Встречается часто.

VI тип. Чрезвертелыю-диафизарный перелом без смещения или с незначительным смещением. Перелом винтообразный, распространяется на большой вертел н на проксимальную часть диафиза бедренной кости, Шеечно-диафизарный угол почти не изменен. Наружная ротация ноги не­резко выражена. Встречается редко.

VII тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом со значительным сме­щением. Перелом винтообразный, проходит через большой вертеп и про­ксимальный отдел диафиза бедренной кости. Варусная деформация шейки бедра. Значительная наружная ротация конечности. Встречается редко.

Студент должен знать, что вертельные переломы являются самыми частыми переломами бедра у пожилых и старых людей. Женщины по­лучают эти переломы в 3-5 раз чаще, чем мужчины. Причем у старых людей чаще встречаются вертельные переломы, а у пожилых людей -шеечные переломы. Большая частота возникновения вертельных перело­мов у старых людей, как считает А.В.Каплан, зависит от резкого прояв­ления в этом возрасте остеопороза вертелов, в губчатом веществе кото­рых образуются большие "пустоты". А корковый слой вертелов очень ис­тончается и становится слабым и хрупким.

Студент должен знать, что вертельные переломы хорошо срастаются, ложных суставов в этой области почти не встречается. Это объясняется хорошим кровоснабжением вертельной области, большим массивом окру­жающих мышц, а также тем, что вертельная область покрыта надкостни­цей. Однако студент должен помнить, что чрезвертельные переломы бед­ра со смещением отломков нередко сопровождаются компрессией губча­того вещества кости, когда проксимальный отломок своей внутренне-зад­ней компактной частью, имеющей форму зубца, короткого или длинного, внедряется в губчатую ткань вертельной области, особенно большого вертела. И разрушенная губчатая кость при репозиции полностью не вос­станавливается. Поэтому чрезвертельные переломы при консервативном лечении заживают с образованием варусной деформации шейки бедра, что, по мнению В.А.Чернавского, не следует считать дефектом лечения.

Механизм вертельных переломов у пожилых и старых людей такой же, как механизм медиальных переломов шейки бедра, и связан обычно с падением на область большого вертела или с нетяжелым ушибом этой области.

Студент должен знать, что клинические симптомы шеечных и вер­тельных переломов сходные, но больные с вертельными переломами про­изводят впечатление более тяжелых. Это зависит от более значительной болезненности при внесуставных переломах, чем при внутрисуставных шеечных переломах.

Клинические симптомы вертельных переломов:

- резкие боли в области тазобедренного сустава и в верхней трети бедра;

- значительная припухлость и деформация проксимальной части бедра в области большого вертела;

- значительная наружная ротация ноги, наружный край стопы при­легает к постели;

- относительное укорочение ноги иа 2-4-6 см в зависимости от степени смещения дистального фрагмента, анатомическое укорочение от­сутствует;

большой вертел расположен выше линии Розер-Нелатона; линия Шемахера на стороне повреждения проходит ниже пупка; равнобедренность треугольника Бриана нарушена; пальпация проксимального конца бедра, области большого верте­ла значительно усиливает боль;

- положительный симптом "прилипшей пятки". Студент должен знать, что подтверждает диагноз и определяет вид вертельного перелома рентгенограмма тазобедренного сустава и верхней трети бедра в передне-задней проекции.

Перках помощь больным с вертельными переломами заключается и иммобилизации нот проволочной шиной Крамера или шиной Дитерихса, а также в подкладывании с боков голени и стопы валиков с песком

или ватных подушек.

В стационаре после установления диагноза необходимо произвести обезболивание места перелома - новокаин (20 мл 2% раствора) вводится » наиболее болезненную точку проксимального конца бедра.

Принципы лечения вертельных переломов

Студент должен знать, что вертельные переломы дают высокую ле­тальность у пожилых и старых людей. Это может быть связано с методом лечения вертельных переломов. Вертельные переломы хорошо срастают­ся как при консервативном, так и при оперативном лечении. При кон­сервативном лечении вертельные переломы срастаются независимо от степени смещения костных фрагментов. Поэтому у больных с вертельны­ми переломами более широкое применение получило консервативное ле­чение, что требует более длительного пребывания больных в постели. А это крайне нежелательно у людей пожилых и старых, так как может принести к декомпенсации сердечно-сосудистой, дыхательной систем и летальным исходам.

• Консервативное лечение вертельных переломов.

Консервативное лечение вертельных переломов заключается в ске­летом вытяжении, при котором спина проводится через верхний метаэпифиз (бугристость) большеберцовой кости. Цель такого лечения - пре­дупредить смещение отломков, устранить смещение отломков и удержать их в правильном положении до костного сращения.

Студент должен знать, что при лечении вертельных переломов ске­летным вытяжением нужно соблюдать следующие правила;

при переломах без смещения вытяжение должно действовать по оси бедренной кости, т.е. нога не отводится; - при переломах со смещением конечности па скелетном вытяже­нии необходимо придать отведение, и чем больше парусная деформация вертельного перелома, тем больше отводится нога.

Груз, применяемый при лечении вертельных переломов, составляет 4-5 кг, время скелетного вытяжения 6-7 недель.

Помнить! Длительное вынужденное положение пожилых и ста­рых больных на спине может привести к тяжелым легочным и сердечно-сосудистым осложнениям. Обязательна постоянная дыхательная гимнастика, лечебная гимнастика, которая должна проводиться несколько раз в течение дня, необходимы уход и предупреждение пролежней, применение соответствующего ме­дикаментозного лечения для компенсации деятельности сердеч­но-сосудистой, легочной, нервной систем.

Студент должен знать, что если больной, получивший вертельный перелом, страдает старческим маразмом, выраженными расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем или еще до получения пере­лома не вставал с постели, то у него применяется, как при шеечных пе­реломах, ранняя иммобилизация для спасения жизни.

• Оперативное лечение вертельных переломов

Студент должен знать, что для многих больных пожилого и особен­но старого возраста консервативное лечение на скелетном вытяжении невозможно, так как они не выносят длительного вынужденного положе­ния в постели. Высокая летальность при консервативном лечении вер­тельных переломов послужила основанием к применению оперативною лечения, так как операция позволяет быстро активизировать больных и предупреждает осложнения.

Студент должен знать, что оперативное лечение вертельных перело­мов заключается в остеосинтезе перелома двухлопастным гвоздем с диафизарной накладкой. Операция производится обычно через 2-3 дня с мо­мента поступления под общим обезболиванием. В предоперационном пе­риоде нога больного находится на скелетном вытяжении на шине.

В послеоперационном периоде необходима быстрая активизация больного - дыхательная гимнастика, лечебная гимнастика, профилактика пневмонии, пролежней, тромбоэмболии. Ходить на костылях больные должны через 2 недели после операции.

После контрольной части занятия, когда преподаватель будет уверен, что все студенты выполнили и усвоили теоретические аспекты темы, сле­дует приступить к самостоятельной работе студентов у постели больного.