I. Вступительное слово преподавателя

Во вступительном слове преподаватель проверяет наличие студентов по списку внешний вид, напоминает тему занятия. Дополнительно К сведениям, полученным из учебника при домашней подготовке, необходимо познакомить студентов с социально-экономической значимостью •переломов в области проксимального отдела бедра. Эти переломы - удел Водой пожилого и старческого возраста.

Студент должен знать хронологические возрастные периоды старе­ния, принятые ВОЗ в 1963 году:

- люди среднего возраста 45-59 лет;

- пожилые люди 60-74 года;

- старые люди - 75-89 лет;

- долгожители - 90 лет и старше.

Согласно последней переписи населения, пожилых и старых людей в стране 11,8%» что в пересчете на численность всего населения состав­ляет 30 млн. человек. Многие из них трудоспособны и продолжают рабо­тать. Переломы шейки бедра и вертельные переломы для этой категории больных чрезвычайно опасны. На долгие месяцы, а иногда окончательно, теряется трудоспособность. Часто возникают осложнения, в результате которых больные до копна жизни вынуждены ходить на костылях или становятся немобильными ("лежачими").

По образному выражению Г.И. Турнера, "переломы шейки бедра от­носятся к числу катастроф, которые могут быстро подтолкнуть стрелку жизни к старческой беспомощности". Нередки и летальные исходы.

Студент должен знать, что пожилые люди чаще получают травму дома, поэтому впервые обычно их осмотр проводит участковый терапевт. В случае его неосведомленности о характерных симптомах перелома шей­ки диагностируется ушиб тазобедренного сустава, пояснично-крестцовый радикулит и др. Несвоевременная диагностика означает позднюю госпи­тализацию и поздно начатое лечение, иногда уже при наличии осложне­ний в виде пролежней, пневмоний, сердечной недостаточности.

Переломы шейки бедра и вертельной области значительно чаще встречаются у женщин (более 70%), причиной чему является меньший шеечно-диафизарный угол, более тонкая шейка бедра, более слабая мус­кулатура, большой (относительно) вес тела по сравнению с мужчинами. Легкость, с которой у пожилых и старых людей возникают переломы шейки бедра, объясняется остеопорозом, уменьшением упругости, увели­чением хрупкости и ломкости верхнего конца бедренной кости. Студент должен знать, что сенильные остеопорозы, являющиеся обязательным симптомом старения костей и наблюдающиеся у 100% людей старше 60-70 лет, - один из существенных факторов, определяющих увеличение частоты переломов у пожилых и старых людей.

Студент должен знать, что костная ткань - высокоразвитая и де­тально дифференцированная мезенхимальная соединительная ткань. Это прочный каркас, механическая основа для всего организма человека, сложная система рычагов для опорно-двигательного аппарата, прочная защита таких легко уязвимых органов, как головной и спинной мозг и их оболочки, легкие, сердце, органы средостения. В костях находится кост­ный мозг - орган кроветворения. Главная особенность костной ткани -большое количество минеральных солей, причем из них фосфорная из­весть составляет 85%, углекислый кальций - 10,5%, фосфорнокислая магнезия - 1,5%, натрий, калий и примеси хлора - 3%.

Фосфорнокислые соли, имеющие кристаллическое строение с пра­вильным и закономерным расположением кристаллов в кости, имеют строение фосфатита-апатита, а именно гидроксил-апатита. Фермент фосфатаза расщепляет фосфорные соединения крови, освобождая ионы фос­фора, которые образуют соединения с кальцием - нерастворимые соли (фосфорнокислого кальция, которые и откладываются в межклеточной субстанции в виде апатитов. Витамин D способствует поглощению каль­ция из пищевых масс в стенке тонкой кишки, содействуя поступлению его в циркулирующую кровь, и помогает отложению кальция в костной ткани. Параттормон, гормон околощитовидных желез, действует на вы­свобождение кальция из костных депо. 99% всего кальция содержится в скелете и только 1% - в сыворотке крови, в мышцах.

Разрушают кость остеокласты, крупные соединительнотканные клет­ки, вырабатывающие вещество, ведущее к рассасыванию кости, как орга­нических, так и неорганических ее составных частей. Фактором созида­ния являются остеобласты, соединительнотканные клетки, образующиеся из эндоста и периоста и вырабатывающие, как считают, важнейший фер­мент - фосфатазу.

Сущность остеопороза (разряжения) заключается в понижении или В полном прекращении ассимиляционного процесса, в торможении созда­ния костного вещества. Количество костного вещества при остеопорозе уменьшено по сравнению с нормой. Трабекулы истончаются и в даль­нейшем могут совсем исчезнуть; пазухи между отдельными трабекулами it губчатом веществе расширяются и заполняются жировой тканью, миелоидный костный мозг становится жировым и фиброзным. Компактная кость Частично превращается в губчатую кость, спопгиозируется, корковый слой истончается изнутри.

При равномерном остеопорозе рисунок кости приобретает диффузно-прозрачный гомогенный вид. Губчатое вещество состоит из редких Трабекул, едва задерживающих лучи рентгена. Кость может стать на­столько прозрачной, своеобразно стекловидной, что на рентгенограмме ничем не отличается от тени окружающих кость мягких тканей. При остеопорозе кость теряет свои механические свойства и может подвергать­ся и патологическим переломам.

Сенильныи остеопороз как инволютивный процесс поражает и проксимальный конец бедренной кости - шейку и вертельную область. Компактное вещество становится тонким как лист папиросной бумаги, рассасывается спонгиозная (губчатая) ткань, увеличиваются ячейки, уменьшася толщина перекладин, костная ткань теряет воду, снижается упругость, увеличивается хрупкость и ломкость кости.

Студент должен знать, что сенильный остеопороз - очень сущест­венный фактор, определяющий увеличение частоты переломов у пожи­лых и старых людей.

При старческом остеопорозе настолько увеличивается хрупкость костей, что иногда они становятся неспособными поддерживать тело, и тогда могут происходить переломы под действием только массы тела. Известны спонтанные переломы шейки бедра, несущие большую нагруз­ку. Студент также должен знать, что у пожилых и старых людей аморти­зирующая роль суставных хрящей, связочного аппарата и околосустав­ных образований вследствие дегенеративных процессов значительно сни­жается, поэтому недостаточно смягчаются толчки и удары в области та­зобедренного сустава.

Студент должен знать, что переломы проксимального отдела бедрен­ной кости почти всегда связаны с падением и ушибом в области большо­го вертела. Анамнез при таком переломе, как правило, типичен: падение со стула, подскальзывание на мокром полу, на натертом паркете и т.п.; причиной падения на улице может быть попавшая под ноги апельсиновая корка или обледеневший тротуар зимой. Перелом шейки бедра может развиться после гемиплегии на стороне поражения при небольшом ушибе вертельной области или при падении с постели таких больных.