Ампутация конечности

Изучая травматологию и ортопедию, студент должен иметь пред­ставление об операции ампутации конечности.

Показания к ампутации могут быть абсолютными и относительными. Абсолютные показания к ампутации:

• полное или почти полное отделение конечности при ранении или

травме;

• открытое повреждение конечности с раздроблением костей и су­ставов, с повреждением магистральных сосудов и крупных нервов, с об­ширным размозжением мышц;

гангрена конечности различного происхождения (анаэробное, после электротравмы, ожогов, отморожения и т.д.);

наличие тяжелой инфекции, развившейся в конечности и угро­жающей жизни больного;

злокачественная опухоль, когда невозможно радикальное удале­ние очага поражения.

Относительные показания:

• длительно существующие нервно-трофические язвы, не поддаю­щиеся консервативному и хирургическому лечению, с возможностью зло­качественного перерождения; - хронический остеомиелит костей конечности и возможный амилоидоз внутренних органов.

По времени производства операции ампутации могут быть:

- первичные (экстренные) - в порядке оказания первой хирурги­ческой помощи. Обычно удаляют нежизнеспособную конечность;

вторичные (срочные) - когда все методы лечения, направленные на сохранение поврежденной или больной конечности, неэффективны;

поздние (плановые) - при длительном и безуспешном лечении хронического заболевания конечности (остеомиелит, свищи, язвы).

Возможны повторные ампутации - реампутации, если сделанная ранее ампутация не достигла цели.

Студент должен знать следующую статистику частоты ампутаций по этиологии: 47% - сосудистые заболевания, 43% - травмы, 10% - опухо­ли, остеомиелит, уродства.

Уровень ампутации - этот вопрос продолжает оставаться актуаль­ным в настоящее время. Существуют ампутационные схемы Цур-Верта, Приорова, Юсевича. Однако при экстренных операциях руководствовать­ся ампутационными схемами нецелесообразно, - здесь следует придержи­ваться сберегательного принципа и "ампутировать так низко, как только возможно" (Н.И. Пирогов).

Уровень экстренной ампутации должен быть наиболее дистальный с целью сохранения длины будущей культи, чтобы в случае необходимос­ти можно было провести реампутацию и создать наиболее функциональ­ную по длине культю. Студент должен знать, что успехи современного протезирования дают возможность протезировать инвалидов с культями любой длины.

Студент должен знать, что ампутацию лучше всего производить на том уровне, который дает гарантию усечения нежизнеспособных тканей и ведет к созданию хорошей опорной культи, приспособленной к проте­зу.

Оптимальные уровни культей для протезирования:

- предплечье - нижняя треть;

плечо - нижняя треть, средняя треть;

- стопа - ампутации по Гаранжо, Лисфранку и Шопару;

- голень - ампутации по Пирогову;

бедро - ампутации по Гритти-Шимановскому.

Помнить! При выборе ампутации конечности как метода лече­ния при сосудистых заболеваниях необходимо комплексное ис­следование - ангиография, осциллография, сфигмография, тер­мография, ультразвуковая допплерография, электротермометрия и т.д.

Обезболивание при ампутации - эндотрахеальный наркоз с приме­нением мышечных релаксантов, искусственной вентиляции легких и уме­ренной нейроплегией.

Студент должен знать, что перед ампутацией на конечность накла­дывают кровоостанавливающий жгут. Если наложение жгута противопо­казано (анаэробная инфекция) возможно или прижатие сосудистого пуч­ка в его проекции, или перевязка сосуда на протяжении.

Студент должен знать технику ампутации.

Существуют три основных метода рассечения мягких тканей - гиль­отинный, круговой и лоскутный.

• Гильотинный - поперечно рассекают все мягкие ткани и перепи­ливают кость в одной плоскости с мягкими тканями. Метод применяется только в условиях тяжелой военной обстановки или при тяжелой ана­эробной инфекции.

• Круговой:

одномоментный - круговое рассечение всех мягких тканей в од­ной плоскости и перепиливание костей в несколько проксимальном на­правлении;

• двухмоментный - круговое рассечение в одной плоскости кожи, подкожной клетчатки и фасции, мышцы и кость пересекаются по краю оттянутых вверх кожных покровов;

трехмоментный (конусо-круговой метод по Пирогову) - круговое рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции в одной плоскости, рассечение мышц до кости по краю сократившейся кожи, оттягивание кожи проксимально, повторное рассечение мышц, перепиливание кости.

После ампутации гильотинным и круговыми методами образуются культи конической формы, что в известной степени осложняет протези­рование, и приходится производить реампутации.

• Лоскутный - выкраивание переднего (большого) и заднего кож­ных лоскутов из кожи, подкожной клетчатки и глубокой фасции (апоневроза). Формируется подвижный и безболезненный послеопераци­онный рубец, не находящийся непосредственно над костным отпилом.

Помнить! Послеоперационный рубец не должен находиться на рабочей поверхности культи (голень - передняя, бедро - задняя).

Студент должен знать способ обработки костного отпила. Это спо­соб Пти: циркулярно рассекают надкостницу на 0,2 см выше предполага­емого распила кости и распатором сдвигают в дистальном направлении. После перепиливания кости, которое производится строго перпендику­лярно к продольной оси кости, наружный край всего отпила сглаживают рашпилем.

Помнить! Костный мозг не вычерпывается и не вдавливается внутрь костно-мозгового канала.

При ампутации голени распил малоберцовой кости производят на 2 см проксимальнее распила большеберцовой кости.

Возможны следующие пластические способы обработки костного от­пила: костнопластический, фасциопластический, миопластический.

• Костнопластический: ампутации по Пирогову, по Гритта-Шимановскому.

• Фасциопластический: отсепарирование апоневроза от кожи и под­кожной клетчатки и сшивание его листков друг с другом отдельно от других тканей, при этом мышцы подтягиваются к отпилу. Фасциопластика - метод создания новых точек прикрепления для пересеченных мышц.

• Миопластический: сшивание мышц над костным отпилом, что необходимо для профилактики циркуляторных расстройств кровообра­щения ампутационной культи (венопрессорный механизм - "мышечно-венозная помпа").

Студент должен знать методику обработки сосудов и нервов культи.

• Сосуды - перевязку артерий и вен производят раздельно кетгутовыми лигатурами. Мышечные ветви перевязывают вместе с мышцами прошивными лигатурами. Крупные магистральные сосуды перевязывают двойной лигатурой, одна из них прошивная.

• Нервы обрабатывают по способу Альбрехта: нерв выделяют из окружающих тканей, эпиневрально вводят 2-5 мл 2% раствора новокаина и пересекают одномоментно острой бритвой на 4-5 см проксимальнее уровня сечения мягких тканей.

Для профилактики гематомы перед зашиванием раны в нее вводят резиновый или полиэтиленовый дренаж на 48 часов.

Студент должен иметь представление об ошибках при производстве ампутации:

- неправильный уровень ампутации;

- мягкие ткани недостаточно оттягивают кверху, кость перепили­вают низко;

- нервы не отыскивают в ране и не обрабатывают;

- сосуды культи перевязывают одновременно с нервами;

- пропускается время для отсроченных или вторичных швов;

- нет профилактики контрактур коленного и тазобедренного сус­тавов;

- при повреждении верхней трети голени ампутируют бедро, хотя можно сохранить короткую культю голени.

Студент должен иметь представление об экзартикуляции конечнос­тей - удалении дистальною отдела конечности в суставе. Показания к экзартикуляции:

- злокачественные новообразования;

обширные повреждения конечности на всем ее протяжении или повреждения проксимальной части, при которых конечность нежизнеспо­собна;

наличие тяжелой инфекции, обычно анаэробной, захватывающей всю конечность и угрожающей жизни больного.

Студент должен знать о наиболее распространенных в медицинской практике экзартикуляциях (вычленениях):

- межпозвоночно-брюшное вычленение - опухоли тазового пояса и верхнего отдела бедра;

- вычленение бедра - опухоли, анаэробная инфекция;

- вычленение стопы в суставе Шопара; вычленение стопы в суставе Лисфранка;

вычленение пальцев стопы но Гаранжо (последние три операции производятся при травмах стопы, отморожениях); межлопаточно-грудное вычленение -- опухоли проксимального конца плеча и области лопатки, а также огнестрельные ранения с по­вреждением подключичной артерии;

вычленение плеча - опухоли, травма.