Тема: ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

Учебное время: 4 академических часа (4 х 45 мин).

Цель занятия: познакомить студентов с оперативными методами лечения различных нарушений опорно-двигательной системы: переломов костей, разрывов сухожилий и связок суставов, несросшихся переломов и ложных суставов, заболеваний костей, суставов; познакомить с опера­ционными инструментами и аппаратурой, используемыми при операциях в ортопедо-травматологических отделениях. Научить студентов опреде­лять показания к оперативному вмешательству, основываясь на диагнозе повреждения и учитывая общее состояние больного.

После проведенного занятия студент должен

знать:

1. Методику проведения предоперационной подготовки больного с повреждением или заболеванием опорно-двигательной системы.

2. Характер и сущность типичных оперативных вмешательств у больных травматолого-ортопедического профиля.

3. Виды обезболивания при различных операциях на опорно-двига­тельном аппарате.

4. Методы профилактики послеоперационных осложнений.

5. Прогноз в отношении трудоспособности больного.

уметь:

1. Сформулировать точный диагноз основного заболевания или по­вреждения опорно-двигательной системы на основании клинических и рентгенологических данных с учетом общего состояния больного и со­путствующих заболеваний.

2. Определить показания к оперативному лечению.

3. Определить противопоказания к оперативному лечению.

4. Выбрать вид обезболивания - общее, местное, проводниковая анестезия.

Место проведения занятия:

1. Учебная комната.

2. Палаты травматологического и ортопедического отделений.

3. Предоперационная, операционная.

Учебные пособия:

1. Скелет человека.

2. Слайды, иллюстрирующие схемы и этапы основных травматолого-ортопедических операций.

I

3. Учебные стенды, таблицы, муляжи с видами различных способов остеосинтеза.

4. Набор учебных рентгенограмм после различных операций на опорно-двигательном аппарате: остеотомия, остеосинтез, костная пласти­ка, эндопротезирование.

5. Больные с переломами, подлежащими оперативному лечению, а также больные, находящиеся в послеоперационном периоде.

6. Методические пособия по программированному контролю.

План занятия

I. Вступительное слово преподавателя 15 мин.

П. Контроль исходного уровня знаний,

полученных студентами при подготовке к занятию дома 45 мин.

III. Практическое знакомство студентов с операционным инструментарием и аппаратурой для остеосинтеза 30 мин.

IV. Присутствие на операции - 30 мин.

V. Самостоятельная работа студентов с больными 30 мин.

VI. Заключение, итоговый контроль (задачи III уровня

из пособия по программированному контролю) 30 мин.

Время перерыва - 30 мин (10 мин х 3).

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

I. Вступительная часть занятия

Вступительную часть занятия преподаватель отводит для проверки присутствующих студентов, осмотра их внешнего вида с целью определе­ния готовности студентов к занятиям в палате, в операционной. Сообща­ет студентам план занятий.

Если студенты присутствовали на утренней врачебной конференции, то необходимо обсудить вопросы, возникшие на конференции, обратить внимание на тактику дежурных врачей при обследовании и лечении по­ступивших больных, последовательность диагностических и лечебных ме­роприятий, ошибки в их проведении, если они имели место. При обсуж­дении врачебной утренней конференции могут возникнуть вопросы, не относящиеся к теме настоящего занятия.

Во вступительном слове преподаватель должен напомнить студен­там, что травматолог-ортопед, оперируя больного с заболеваниями или по­вреждениями опорно-двигательной системы, проходит через массив, где расположены сосуды и нервы, нередко это могут быть магистральные со­суды. Поэтому необходимо знать хирургическую анатомию не только опорно-двигательной системы, но и прилегающих областей - груди, жи­вота, позвоночного канала, а также миологию, ангиологию. Студент должен помнить следующее.

• Необходимо строгое соблюдение асептики: кости, суставы весьма чувствительны к инфекции; использование аллопластических материалов (кость, металлические конструкции) требует особо тщательной асептики.

• Бережное отношение к тканям. Нельзя их разминать, допускать их высушивания, та часть операционной раны, где хирург в данный мо­мент не работает, должна быть закрыта салфеткой, смоченной раствором хлорида натрия.

• Не допускать образования гематомы, использовать систему актив­ной аспирации крови из операционной раны, так как гематома является благоприятной средой для развития инфекции.

II. Контроль исходного уровня знаний студентов

Преподаватель проверяет уровень домашней подготовки студентов к занятию методом опроса и программированного контроля при помощи набора тестов.

Студент должен знать, что в травматологии и ортопедии применяют­ся следующие оперативные вмешательства.

Операции на коже.

• Дермотомия: рассечение кожи - как самостоятельная операция применяется иногда для устранения контрактуры.

• Дермэктомпя: иссечение участков кожи - используется обычно для свободной кожной пластики.

• Дермолиз - отделение кожи при рубцовом сращении с подлежа­щими тканями.

• Кожная пластика - пересадка кожи при дефектах кожи травма­тического или другого происхождения.

Операции на нервах.

• Невролиз: освобождение нерва из рубцовых тканей - применяет­ся у больных с обширными ранами, огнестрельными ранениями.

• Нейрорафия: сшивание нерва - восстановление непрерывности нерва при его повреждении.

• Невротомия: рассечение нерва - применяется при спастических параличах.

• Ламинэктомия: вскрытие позвоночного канала путем удаления дужек позвонков и ревизия позвоночного канала и спинного мозга при осложненных переломах позвоночника.

Операции на апоневрозе.

• Фасциотомия: рассечение фасции - подошвенного апоневроза при косолапости, апоневроза на предплечье и голени при травматичес­ком отеке, угрозе ишемии мышц.

• Фасциоэктомия: иссечение фасции - иссечение ладонного апо­невроза при контрактуре Дюпюитрена.

Операции на сухожилиях.

• Тенолиз: выделение сухожилия из рубцов - при ишемической контрактуре кисти, при рубцовом спаянии после ранений.

• Тенодез: прикрепление сухожилия к кости - для фиксации дву­главой мышцы плеча при отрыве ее сухожилий, для ограничения движе­ний сустава при его паралитической разболтанности.

• Тенотомия: рассечение сухожилия - закрытая тенотомия сухо­жилий приводящих и четырехглавой мышц бедра при сгибательно-приводящей контрактуре тазобедренного сустава.

• Удлинение или укорочение сухожилий - при спастических или вялых параличах, иногда при посттравматических поражениях, при врож­денной косолапости Z-образно рассекают сухожилие во фронтальной или сагиттальной плоскости.

• Сухожильный шов для восстановления целости поврежденного сухожилия (чаще всего сухожилий сгибателей пальцев). Способы сухо­жильных швов: Ланге, Кгопео, Розова, Бсннела, Долецкого-Пугачева.

Операции на мышцах.

• Миолиз: освобождение мышцы от рубцовых спаек, чаще при рубцовой фиксации среднего брюшка четырехглавой мышцы бедренной кости при диафизарных переломах бедра.

• Миотомия: рассечение мышцы при врожденной мышечной кри­вошее.

• Перемещение мышц: оперативное изменение длинника мышцы без изменения точек ее прикрепления - перемещение кнаружи прямой головки четырехглавой мышцы бедра при ее латеропозиции и врожден­ном вывихе надколенника.

Сухожильно-мышечная пластика.

Сухожильно-мышечные пересадки в области смежных суставов для стабилизации и восстановления функции конечности при полиомиелите и спастических параличах. Дня этого перемещается точка прикрепления сухожилия и изменяется анатомическое положение брюшка мышцы со­ответственно новому направлению тяги мышцы.

• При параличе ягодичных мышц - пересадка мышц спины па бедро.

• При параличе четырехглавой мышцы - пересадка сгибателей го­лени (двуглавой, портняжной, полусухожильной) на надколенник.

• При спастической сгибательной контрактуре коленного сустава (болезнь Литтля) - пересадка сгибателей голени на мыщелки бедра (опе­рация Эгтерса).

• При паралитических деформациях стопы - пересадка передней и задней большеберцовых мышц, малоберцовых мышц, длинного сгибате­ля I пальца на тыл стопы, на пяточную кость, на головку I плюсневой кости в зависимости от характера деформации стопы.

Лавсанопластика - специально разработанные лавсановые ленты для пластических операций на связках и сухожилиях.

• Лавсанодез: лавсановая лента выполняет роль связки, ограничи­вающей определенные движения сустава, сегмента позвоночника. Оба конца ленты крепятся трансоссально.

Лавсанодез стопы - при отвисающей паралитической стопе или лав-саноспондилодез - при сколиозе.

Ведренно-поясничный лавсанодез при параличе ягодичных мышц -нижний конец лавсановой ленты трансоссально фиксируют к бедренной кости, а верхний вшивают с натяжением в разгибатель спины.

• Лавсанопластика: в активном мышечно-сухожильном комплексе лента выполняет роль сухожилия. При привычном вывихе надколенника лавсановая лента фиксируется к двум сухожилиям - сухожилию прямой мышцы бедра и сухожилию большой приводящей мышцы. Образованная таким образом лавсановая связка препятствует смещению надколенника латерально во время сгибания коленного сустава.

• Миолавсанотранспозиция: с помощью лавсановой лепты широ­чайшую мышцу спины и разгибатель спины пересаживают на бедро (основание большого вертела) при параличе ягодичных мышц.

• Лавсанопластика крестообразных и боковых связок коленного сустава при их повреждении.

Операции на суставах.

• Пункция сустава - производится с диагностической или лечебной целью.

• Артротомия - производится как самостоятельная операция для дренирования сустава при гнойном артрите и как доступ для проведения основной операции в полости сустава или на суставных концах.

• Синовэктомия: иссечение синовиальной оболочки при ревмати­ческих артритах, хондроматозе коленного сустава.

• Резекция сустава: частичное или полное удаление суставных кон­цов вместе с синовиальной оболочкой. Как самостоятельная операция производится при травматическом разрушении эпифизов костей (огнестрельные раны), гнойном воспалении суставов со значительным разру­шением эпифизов, туберкулезном поражении сустава, опухолях. Резекция сустава является первым моментом операции при артродезе, артропластике и эндопротезировании сустава.

• Артропластика: создание подвижного безболезненного сустава при костных, фиброзных анкилозах и при выраженной контрактуре сус­тава. Операция состоит в образовании нового сустава путем разъедине­ния суставных поверхностей, их обработке для создания конгруэнтности поверхностей и введении между ними интерпонирующей прокладки (трансплантат из широкой фасции бедра). Операция эффективна на верхней конечности.

• Артрориз: ограничение движения в суставе. Производится при паралитических деформациях стопы. Суть операции - в создании костно­го ограничителя по задней или передней поверхности голеностопного сустава.

• Артродез: искусственное анкилозированне сустава в удобном для функции конечности положении. Производится при деформирующих арт­розах III степени, болтающихся паралитических суставах, туберкулезе суставов.

• Эндопротезирование суставов: замена патологически измененно­го сустава "искусственным.

Однополюсное Эндопротезирование - замещение одного суставного конца: Эндопротезирование головки бедра при переломах шейки бедра.

Тотальное Эндопротезирование - замещение суставной головки и су­ставной впадины: деформирующий артроз III степени, ревматоидный по­лиартрит, болезнь Бехтерева.

Тотальные эндопротезы могут быть шарнирные и бесшарнирные; по составу - металлические, керамические, углеродные, комбинированные. Бесшарнирные протезы для суставов пальцев изготовляют из полимерно­го материала - силиконовой резины различных марок.

Операции на костях.

1. Остеотомия - оперативное пересечение кости:

для устранения деформации диафизов костей (угловые, рота­ционные, по ширине);

- для удлинения или укорочения конечности;

- при контрактурах в суставах.

• Остеотомия позвоночника при болезни Бехтерева.

• Надацетабулярная остеотомия таза при врожденном вывихе бедра. Форма остеотомии:

• поперечная;

• косая; углообразная;

- дугообразная;

- Z-образная;

- сегментарная. По месту:

- Подвертельная;

- межвертельная;

- надмыщелковая;

- Надлодыжечная.

2. Трепанация кости:

- для доступа к патологическому очагу (киста, опухоль, остеомиелитический очаг, секвестр);

- для введения в костномозговой канал штифта при остеосинтезе;

- для фиксации сухожилия или лавсановой ленты; трепанация черепа - как доступ в полость черепа.

- Секвестрэктомия: удаление омертвевших участков кости (секвест­ров) через трепанационное отверстие при хронических остеомиелитах.

3. Резекция кости - удаление участка кости:

- при опухолях;

- при остеомиелитах;

- при деформации кости; для укорочения кости;

- для взятия трансплантата.

Различают резекцию кортикального слоя (краевая резекция) и ре­зекцию кости на протяжении (сегментарная резекция).

- Взятие костного аутотрансплантата: из передней поверхности большеберцовой кости, из крыла подвздошной кости.

4. Костная пластика, пересадка кости:

- при ложных суставах;

при дефектах костей (после резекции или травмы); при замедленной консолидации переломов;

- при стабилизирующих операциях - артродез, спондилодез. Используют три вида костных трансплантатов:

- аутотрансплантат (собственная кость);

- аллотрансплантат (кость трупа человека); ксенотрансплантат (кость животного).

Пересаженная кость является биологическим стимулятором восста­новления костной ткани.

Возможно применение костного трансплантата на мышечной ножке, когда сохраняется питание костного трансплантата за счет сосудов мыш­цы, вследствие чего процесс репаративной регенерации идет более активно. Костный трансплантат на мышечной питающей ножке применяется при асептическом некрозе головки бедренной кости.

• Костно-надкостничная декортикация при замедленной консоли­дации переломов.

• Костная пластика скользящим трансплантатом по Ольби-Хахутову; при замедленной консолидации переломов и ложных суставов.

• Костная пластика по типу "вязанки хвороста" по Волкову (при наличии костного дефекта), пластика несколькими пластинками аутотрансплантатов.

5. Остеосинтез: оперативное восстановление целостности кости после перелома путем соединения костных отломков.

• Внеочаговый чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез позволяет производить репозицию отломков без вмешательства на месте перелома, не нанося дополнительной травмы источникам остеогенеза и сохраняя сосуды и нервы, что создает оптимальные условия для репаративной регенерации тканей.

6. Ампутации: рассечение всех мягких тканей и кости на протяже­нии сегмента конечности и удаление ее дистального отдела.

7. Экзартикуляция (вычленение): удаление дистального отдела ко­нечности в суставе.

Из всех оперативных вмешательств, применяемых в травматологии и ортопедии, студент должен более подробно изучить внутренний остеосинтез костей и внеочаговый чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез как методы, применяемые при оперативном лечении пе­реломов.

Студент должен знать, что в настоящее время существует два основ­ных вида остеосинтеза: внутренний (погружной) и наружный (с помощью аппаратов).