Контрольные задачи

1. Больной 25 лет поздней осенью попал под дождь, промок. На сле­дующий день в 11 час. 35 мин. внезапно почувствовал потрясающий озноб, жар, головную боль, общую слабость, одышку, небольшой сухой кашель. Состояние средней тяжести, в сознании, на левой щеке румянец. Число дыханий 30 в 1 мин. Пульс - 108 уд. в 1 мин. Раздувание крыльев носа, цианоз губ, носогубного треугольника. Положение активное, небольшое отставание левой 1/2 грудной клетки при дыхании. Грудная клетка эла­стична при пальпации. Голосовое дрожание несколько усилено. Ниже угла лопатки слева перкуторно определяется притупленно-тимпанический звук. Подвижность нижнего легочного края слева сзади 3 см. Выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Поставьте предварительный диагноз. Опре­делите план обследования для окончательного диагноза.

2. Больной 35 лет жалуется на общую слабость, кашель с выделением небольшого количества мокроты, умеренно выраженную одышку при фи­зической нагрузке. Заболел 2 недели назад, когда появился насморк, боли в груди, саднение за грудиной, сухой кашель. Температура 37,8°С держалась три дня, затем нормализовалась. Кашель стал влажным со слизисто-гнойной мокротой, присоединились одышка, «хрипота в груди», слабость,

64

пин окрашенного по Граму мазка или при посеве на питательные среды [Появляется ракообразная микрофлора (пневмококки, стрептококки, ста­филококки, ;>нтерококки, кле'бсиеллы, кишечная палочка и др.). Для целе­направленного лечения определяют чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. В гнилостных экссудатах обнаруживается анаэробная фло­ра. В серозных, геморрагических экссудатах туберкулезной этиологии можно обнаружить бациллы Коха (микобактерии туберкулеза). Для этого экссудат подвергают длительному центрифугированию или обработке ме­тодом флотации.

Исследование мокроты

Мокрота - патологический секрет, выделяемый с кашлем или при от­харкивании из легких и дыхательных путей (бронхи, трахея, гортань). У здорового человека мокрота не выделяется: образующийся в, небольшом количестве (от 10 и более мл в сутки) секрет здоровый человек обычно проглатывает незаметно. Появление мокроты наблюдается при воспалении слизистой оболочки дыхательных путей или легочной ткани. Мокрота так­же выделяется у людей, работающих в запыленной атмосфере (углекопы, шахтеры, пескоструйщики и пр.), труд которых связан с напряжением го­лосового аппарата и дыхательных путей (певцы, лекторы, педагоги, стек­лодувы, музыканты, играющие на духовых музыкальных инструментах). Мокрота выделяется, особенно по утрам, у курильщиков, вследствие раз­дражения никотином дыхательных путей.

Для клинического лабораторного исследования берется утренняя пор­ция мокроты до приема пищи после тщательного полоскания рта и горла. Мокрота собирается в чистую сухую стеклянную банку или чашку Петри. Лабораторное исследование мокроты включает макроскопическое (коли­чество, характер, консистенция и запах, наличие примесей), микроскопи­ческое исследование, бактериологическое, а также посев мокроты на пита­тельные среды для выявления возбудителя и определения его чувствитель­ности к антибиотикам.

Проведите макроскопическое исследование мокроты.

• Количество мокроты изменяется в широких пределах и зависит от характера заболевания и способности больного к отхаркиванию. Скудное количество мокроты от нескольких плевков до 2-5 мл наблюдается при воспалительных заболеваниях дыхательных путей (трахеит, острый брон­хит, ларингит, бронхиальная астма, бронхопневмония). Большое количест­во мокроты (от 0,5 до 2 л) выделяется при наличии полостей в легких и бронхах (бронхоэктатическая болечнь, абсцесс легких, прорыв эмпиемы), а также при кровенаполнении и пропотевании в бронхи большого количест­ва плазмы крови (отека легких).

50

• Характер мокроты определяется ее составом и зависит от состав­ляющих частей. Слизистал-г состоит из слизи, продукта слизистых желез дыхательных путе(Г(пёрвые дни острого бронхита, острого респираторно­го заболевания, разрешение приступа бронхиальной астмы). Сл из исто-гнойная - смесь слизи и гноя, при этом количество слизи преобладает, а гной находится в слизи в виде прожилок и комочков (хронический брон­хит, бронхопневмония). Гнойно-слизистая - содержит гной и слизь с пре­обладанием гноя; слизь имеет вид тяжей (хронический бронхит, бронхоэк-тазы, абсцедирующая пневмония). Гнойщя_(без слизи) -.выделяется редко и наблюдается в случае прорыва абсцесса легкого в бронх, при прорыве эмпиемы плевры в полость бронха. Слизисто-кдрвянистая - состоит из сли­зи с прожилками крови или кровяного пигмента (крупозная пневмония, бронхогенный рак и др.). Слизисто-гнойно-кровянистая - содержит слизь, гной, кровь, равномерно перемешанные между собой (бронхоэктазы, ка­вернозный туберкулез, рак легкого, актиномикоз легких). Кровавая мокро-^та_наблюдается при легочных кровотечениях, связанных с туберкулезом, злокачественными новообразованиями, с ранениями легкого. Серозное отделяемое образуется при стеке легких, при отравлении боевыМи~отрав-лякнцими веществами, представляет собой пропотевшую в полость брон­хов плазму крови. Ц^1^о^тгньп3^сарактер мокрота приобретает при гангрене легкого, распаде опухоли.

* Цвет мокроты и прозрачность зависят от характера мокроты и примесей вдыхаемых частиц; слизистая - прозрачная, стекловидная или мутная, бесцветная или беловатая; слизисто-гнойная - желтоватая или бес­цветная с желтыми комочками; гнойная - желто-зеленая;/ слизисто-кровянистая - бесцветная с прожилками красного цвета или равномерно окрашенная (с розовым, красноватым или ржавым оттенком); слизисто-гнойно-кровянистая - бесцветная с желтыми комочками и красными про­жилками. Кровавая мокрота - при легочном кровотечении - жидкая, крас­ного цвета, пенистая из-за содержания в ней пузырьков воздуха. Мокрота цвета "малинового желе", иногда встречается при распадающемся раке. Ржавая мокрота наблюдается при крупозной пневмонии. Нередко такой цвет появляется при хроническом застое крови в малом круге кровообра­щения у больных с заболеванием сердца. Ржавый цвет обусловлен гемоси-дерином, в который превращается гемоглобин в случае медленного выде­ления крови и длительного ее пребывания в альвеолах. Серозная мокрота при отеке легкого - бесцветная розовая или бело-розовая, прозрачная или слегка мутноватая, с опалесценцией, пенистая, жидкая. Желтушный цвет (цвет желчи) наблюдается при заболеваниях легких, осложненных или протекающих на фоне желтухи. Черная мокрота наблюдается у людей по­стоянно вдыхающих с воздухом сажу, угольную пыль (кочегары, шахте­ры). Белая мокрота - у мукомолов (примесь муки), синяя - при вдыхании метиленового синего, ультрамариновой краски и др.

51

• Консистенция (вязкость) зависит от состава мокроты (содержания слизи, количества форменных элементов). Мокрота может быть вязкой, густой, жидкой. Слизистая мокрота, как правило, вязкая; гнойная - густая; серозная - жидкая. При воспалительных заболеваниях в начальных стадиях мокрота бывает вязкой. Повышение в мокроте уровня патогенных микро­бов, протеолитические ферменты которых активно расщепляют мукополи-сахариды, ведет к снижению вязкости мокроты. При некоторых заболева­ниях легких, сопровождающихся выделением большого количества гной­ной мокроты (абсцесс легких, бронхоэктатическая болезнь, гангрена лег­ких и др.), она делится на три слоя различной консистенции (нижний слой -гной, средний - серозная жидкость, верхний - слизь).

• Запах появляется при длительном стоянии. Обычно свежевыделен­ная мокрота запаха не имеет. Неприятный запах мокрота может иметь при бронхоэктатической болезни, абсцессе легких, распадающейся опухоли легких, хроническом бронхите с плохим дренированием бронхов. Зловон­ный гнилостный запах мокроты характерен для гангрены легких и обу­словлен деятельностью анаэробов, вызывающих гнилостный распад белков легочной ткани, в результате чего образуется индол, скатол, сероводород. Они и придают специфический запах мокроте.

Чг • Примеси можно выявить при макроскопическом исследовании мок­роты, что имеет важное диагностическое значение. Для этого мокроту сле­дует рассматривать в чашке Петри на черном или белом фоне. Сгустки фибрина - беловатые или красноватые древовидно разветвленные образо­вания, наблюдаются при крупозной пневмонии, фибринозном бронхите. Спирали Куршмана - беловатые, прозрачные, штопорообразно извитые образования. Микроскопически спирали Куршмана имеют вид закручен­ной слизи с центральной, осевой беловатой нитью. Спирали представляют собой как бы слепки мелких бронхов и встречаются при их сужении вслед­ствие бронхоспазма. Они особенно характерны для бронхиальной астмы. Гнойные пробки (пробки Дитриха) - комочки беловатого или желтовато-сероватого цвета величиной с булавочную головку с неприятным запахом, состоящие из детрита (клеточного распада), кристаллов жирных кислот, жира и бактерий, встречаются при абсцессе, гангрене легких и бронхоэкта­тической болезни. Рисовцдные тельца (зерна чечевицы, линзы Коха) - не­большие зеленовато-желтые плотные, с булавочную головку, творожистые по консистенции образования, состоящие из детрита, туберкулезных пало­чек, холестерина, эластических волокон» - появляются при кавернозном туберкулезе. Друзы актиномикоза - мелкие зернышки беловатого или жел­товатого цвета, напоминающие манную крупу, Элементы эхин^к^к^а - пу­зыри от маленькой горошины до грецкого ореха, серовато-белого или жел­того цвета, обрывки оболочки пузыря. Обрывки и кусочки опухоли легко­го. Инородные тела, случайно попавшие из полости рта (вишневые косточ-

ки, семена подсолнечника и др.).

52

п

Проведите микроскопическое исследование мокроты.

Микроскопическое исследование нативных (неокрашенных) препара­тов позволяет выявить клеточные элементы, волокнистые и кристалличе­ские образования.

• Клеточные элементы: лейкоциты встречаются в каждом препарате мокроты; в слизистой - единичные лейкоциты, в гнойной мокроте лейко­циты сплошь покрывают все поле зрения. Среди лейкоцитов выделяют эозинофилы, крупные лейкоциты с отчетливой и темной зернистостью, -появляются в большом количестве при бронхиальной астме и других ал­лергических состояниях. Эритроциты - единичные встречаются в любой мокроте; в большом количестве они обнаруживаются при легочном крово­течении, инфаркте легкого, застойных явлениях в легких. Клетки плоского эпителия попадают в мокроту из полости рта, носоглотки, диагностическо­го значения не имеют. Цилиндрический эпителий встречается при пораже­нии трахеи, бронхов (бронхиты, бронхиальная астма, бронхопневмония). Альвеолярные макрофаги - клетки ретикулогистиоцитарного происхожде­ния - захватывают частички пыли, лейкоциты, эритроциты. Макрофаги с явлениями жировой дистрофии - липофаги - встречаются при раке легкого, туберкулезе, эхинококкозе и являются показателем деструктивных процес­сов в легких. Макрофаги, содержащие гемосидерин, - сидерофаги («клетки сердечных пороков») - наблюдаются в мокроте у больных с наличием за­стойных явлений в малом круге кровообращения, инфарктом легких. Мак­рофаги, содержащие в цитоплазме пыль или частицы угля, - киннофаги_-обнаруживаются в мокроте больных пневмокониозами, пылевым бронхи­том. Клетки злокачественных опухолей (атипичные клетки) встречаются в мокроте в виде единичных клеток или конгломератов.

• Волокнистые образования; эластические волокна - элементы соеди­нительной ткани, имеющие вид извитых, блестящих, преломляющих свет тонких двухконтурных нитей, появляются при распаде легочной ткани (ту­беркулез, абсцесс, опухоль). При гангрене они чаще отсутствуют, т,к. рас­творяются ферментами анаэробной флоры. Фибринозные волокна (сгустки фибрина) определяются при крупозной пневмонии и фибринозном бронхи­те. Спирали Куршмана - при бронхиальной астме.

• Кристаллические образования: кристаллы Шарко-Ледена имеют вид блестящих, гладких, бесцветных, различной величины ромбов, иногда с тупо обрезанными концами. Они представляют собой продукты кристалли­зации белка, образующегося при распаде эозинофилов и встречаются при бронхиальной астме, глистном поражении легких. Кристаллы гематоидина имеют форму ромбов, иголок (иногда пучков и звезд) от золотисто-желтого до буровато-красного цвета. Образуются при кровоизлияниях в некротизированные ткани. В мокроте они чаще встречаются при абсцессе легких. Кристаллы холестерина - бесцветные, четырехугольной формы таблички с обломанным ступснеобразным углом, образуются вследствие

53

распада жира и жироперсрожденных клеток при застое мокроты в полос-пг. '•"• 'еркулсз, .шсцссс, опухоль, эхинококкоз, бронхоэктазы и др.)- Кри-С7а_;:;лы жирных кисло? - определяются в виде длинных тонких игл, часто сгруппированных в розетки. Условия их образования и значение те же, что и для кристаллов холестерина.

При микроскопическом исследовании определяются также друзы ак-тииомкцитов, элементы эхинококка, дрожжевые грибки, яйца легочной двуустки, личинки аскариды и др.

Проведите бактериологическое исследование мокроты.

В окрашенном по Граму препарате можно идентифицировать ряд микроорганизмов: грамположительные (пневмококк, стрептококк, стафи­лококк), грамотрицательные (диплобацилла Фридлендера, палочка Пфей-фера и др.). Для обнаружения туберкулезных микобактерий применяется окраска по Циль-Нильсону. В случае отрицательного результата при бак­териологическом исследовании малого количества мокроты, используются методы обогащения (флотации).

Окончательные заключения о возбудителе данного заболевания мож­но сделать после посева мокроты на питательные среды. Бактериологиче­ское исследование позволяет определить вид микроорганизма и его чувст­вительность к различным антибиотикам.