(Пневмоторакс)

Опросите больного с синдромом наличия газа в плевральной полос­ти и выявите жалобы на острые интенсивные боли в грудной клетке, связанные с дыханием, смешанную одышку. Соберите анамнез - острое внезапное начало, которое может быть связано со значительной физической нагрузкой, рвотой, кашлем, в результате хирургических манипуляций (пункция вен, артерий). В анамнезе - указания на частые физические перенапряжения, туберкулез легких, эмфизему легких, особенно буллезную, бронхиальную астму, абсцесс, рак лег­кого и др. (спонтанный пневмоторакс); травму, ранение грудной клетки (трав­матический пневмоторакс). Пневмоторакс может быть создан искусственно с лечебной целью при туберкулезном процессе в легких (искусственный пневмо­торакс). В зависимости от механизма поступления воздуха в полость плевры выделяют открытый пневмоторакс, когда отверстие остается открытым как на вдохе, так и на выдохе, и воздух движется свободно в полость и из плевральной полости; клапанный пневмоторакс, когда во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха отверстие закрывается и воздух из плевральной полости не выходит; закрытый пневмоторакс, когда отверстие прорыва закрывается и воздух не входит и не выходит из полости плевры. Пневмоторакс называется внутренним, если имеется сообщение плевральной полости с бронхом, и наружным - при сообщении плевральной полости с внешней средой.

Выявите симптомы пневмоторакса при объективном исследова­нии органов дыхания: наличие диффузного разлитого цианоза, больной занимает вынужденное положение на больной стороне.

• При осмотре грудной клетки обращает на себя внимание выбухание (выпячивание) больной половины, отставание в акте дыхания, сглажен­ность межреберных промежутков. Число дыханий в 1 минуту: 25-30.

Н ^;* '4

-Ьг''*'

• При пальпации голосовое дрожание отсутствует (при закрытом пневмотораксе) или резко ослаблено. При открытом пневмотораксе - уси­ление голосового дрожания.

• При сравнительной перкуссии легких выявляется тимпанический звук над зоной скопления воздуха. При открытом и клапанном пневмото­раксе - с металлическим оттенком.

• При топографической перкуссии определяются границы плевраль­ной полости, заполненной воздухом, при этом верхние границы смещены вверх, нижние границы опущены. Истинные границы легкого определить невозможно, т.к. оно поджато к корню.

• При аускультации над зоной скопления воздуха выслушивается рез-, ко ослабленное дыхание или оно совсем не проводится (закрытый пневмо­торакс), бронхофония не проводится. При открытом пневмотораксе -бронхиальное дыхание с металлическим оттенком, бронхофония усилена.

Гидропневмоторакс - одновременное скопление жидкости и воздуха в плевральной полости. Верхняя граница жидкости располагается горизон­тально.

При перкуссии над зоной скопления жидкости определяется тупой звук, над областью скопления воздуха - тимпанический.

При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыха­ние.

Характерными симптомами являются: шум плеска Гиппократа и шум падающей капли. В случае, когда при гидропнемотораксе плевральная по­лость сообщается через свищ с бронхом, причем отверстие располагается ниже верхнего уровня жидкости, можно выслушивать шум "водяной дуд­ки".

Исследуйте сердечно-сосудистую систему у больного с наличием газа в плевральной полости: отмечается смещение границ сердца, вер­хушечного толчка в здоровую сторону. Тоны ослаблены, тахикардия, пульс малого наполнения, может быть нитевидный.

Поставьте предварительный диагноз на основании данных объ­ективного обследования. Составьте план обследования больного. Выяви­те симптомы скопления воздуха в плевральной полости при рентгенологи­ческом исследовании: обнаруживается светлое легочное поле без легочно­го рисунка, ближе к корню - тень поджатого безвоздушного легкого, орга­ны средостения смещены в противоположную сторону. При гидропневмо­тораксе газ дает светлое поле, лишенное легочного рисунка, легкое сжато и оттеснено к корню и вверх; жидкость дает тень внизу с четким горизон­тальным уровнем, волнообразно колеблющемся при движениях.

Поставьте окончательный диагноз на основании данных объектив­ного обследования больного (осмотра, пальпации, перкуссии, аускульта­ции) и данных вспомогательных методов исследования.

'- х ""• •;•'•'- " 82

Контрольные задачи

1. Больной Г., 28 лет, после большой физической нагрузки (спор смен-фигурист) почувствовал острую внезапно возникшую боль в прав* половине грудной клетки, которая усиливалась при дыхании, одьпш Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы с цианот ческим оттенком, число дыханий - 28 в 1 минуту. Грудная клетка спра выбухает, межреберные промежутки сглажены, усиление голосового др жания справа. Перкуторно определяется тимпанический звук, аускулы тивно - бронхиальное дыхание с металлическим оттенком, бронхофон усилена. Поставьте предварительный диагноз.

2. Больной М., 33 лет, предъявляет жалобы на озноб, повышение те пературы в течение 3 дней, сухой кашель, боли в левом боку. Объективн бледность кожных покровов, цианоз губ, одышка, тахикардия. Левая пол вина грудной клетки увеличена в объеме, межреберные промежутки сгг жены. Перкуторно определяется тупость с верхней границы в виде параб лы. При аускультации над зоной тупости дыхание не прослушивается, каком процессе можно думать в данном случае? Как будет изменяться пе куторный звук выше тупости?

3. При перкуссии легких врач определил тупость справа с верхи границей в виде линии Дамуазо. Голосовое дрожание в области тупое резко ослаблено. Какие данные можно получить при осмотре грудн клетки? Какое дыхание выслушивается на больной стороне в области тр угольника Гарлянда? Как изменится бронхофония? Как можно объясни изменение дыхания на здоровой стороне?

4. Больной К., 48 лет, поступил с жалобами на одышку в покое, кр вохарканье, резкую общую слабость, потерю аппетита. Болен 3 месяца, прошлом много курил (более 30 лет). Объективно: бледность кожных г кровов, акроцианоз. Грудная клетка не изменена. Голосовое дрожание с лаблено справа до VI ребра. При сравнительной перкуссии легких там : определяется притупленный звук. Границы легких расширены вверх, э» курсия нижнего легочного края ограничена. При аускультации ниже ребра справа - ослабленное везикулярное дыхание. Поставьте предвар тельный диагноз.

5. Больная Р., 40 лет, поступила с жалобой на одышку покоя, туп боли в области сердца, перебои, отеки нижних конечностей. Страдает ре матизмом, митрально-аортальным пороком сердца в течение 20 лет, г следние 5 лет нарастает упорная одышка, отеки ног. Объективно: состс ние тяжелое, положение ортопноэ, цианоз губ, носа, ногтей, отеки голен и стоп. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, голосов дрожание справа до IV ребра усилено, ниже - не определяется. Перкутор справа ниже IV ребра - тупой звук, экскурсия отсутствует. Аускультатив • выше IV ребра выслушивается тихое бронхиальное дыхание, ниже ребра - дыхание не выслушивается. О каких легочных синдромах ил речь?

83

Н ^;* '4

-Ьг''*'

• При пальпации голосовое дрожание отсутствует (при закрытом пневмотораксе) или резко ослаблено. При открытом пневмотораксе - уси­ление голосового дрожания.

• При сравнительной перкуссии легких выявляется тимпанический звук над зоной скопления воздуха. При открытом и клапанном пневмото­раксе - с металлическим оттенком.

• При топографической перкуссии определяются границы плевраль­ной полости, заполненной воздухом, при этом верхние границы смещены вверх, нижние границы опущены. Истинные границы легкого определить невозможно, т.к. оно поджато к корню.

• При аускультации над зоной скопления воздуха выслушивается рез-, ко ослабленное дыхание или оно совсем не проводится (закрытый пневмо­торакс), бронхофония не проводится. При открытом пневмотораксе -бронхиальное дыхание с металлическим оттенком, бронхофония усилена.

Гидропневмоторакс - одновременное скопление жидкости и воздуха в плевральной полости. Верхняя граница жидкости располагается горизон­тально.

При перкуссии над зоной скопления жидкости определяется тупой звук, над областью скопления воздуха - тимпанический.

При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыха­ние.

Характерными симптомами являются: шум плеска Гиппократа и шум падающей капли. В случае, когда при гидропнемотораксе плевральная по­лость сообщается через свищ с бронхом, причем отверстие располагается ниже верхнего уровня жидкости, можно выслушивать шум "водяной дуд­ки".

Исследуйте сердечно-сосудистую систему у больного с наличием газа в плевральной полости: отмечается смещение границ сердца, вер­хушечного толчка в здоровую сторону. Тоны ослаблены, тахикардия, пульс малого наполнения, может быть нитевидный.

Поставьте предварительный диагноз на основании данных объ­ективного обследования. Составьте план обследования больного. Выяви­те симптомы скопления воздуха в плевральной полости при рентгенологи­ческом исследовании: обнаруживается светлое легочное поле без легочно­го рисунка, ближе к корню - тень поджатого безвоздушного легкого, орга­ны средостения смещены в противоположную сторону. При гидропневмо­тораксе газ дает светлое поле, лишенное легочного рисунка, легкое сжато и оттеснено к корню и вверх; жидкость дает тень внизу с четким горизон­тальным уровнем, волнообразно колеблющемся при движениях.

Поставьте окончательный диагноз на основании данных объектив­ного обследования больного (осмотра, пальпации, перкуссии, аускульта­ции) и данных вспомогательных методов исследования.

'- х ""• •;•'•'- " 82

^; • '^ , Тема занятия:

СИНДРОМ ПОЛОСТИ В ЛЕГКИХ ' ^г ^ ^ ' (АБСЦЕСС ЛЕГКИХ)

Рекомендуемая литература

1. Шелагуров Л. А. Пропедевтика внутренних болезней. -М, 1975.

2. Василенко В. X., Гребенев А. Л, Пропедевтика внутренних болез­ней. - М., 1989.