Цель занятия

Научиться распознавать признаки компрессионного и обтурационного ателектаза, синдромов наличия жидкости и газа в плевральной полости на основании исследования органов дыхания с помощью осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, а также лабораторных, инструментальных и других методов.

Практические навыки

Уметь выявлять симптомы компрессионного и обтурационного ате­лектаза, синдромов наличия жидкости и газа в плевральной полости при помощи осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, а также лабора­торных и дополнительных методов исследования.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка

1. Знание анатомии и топографии легких в грудной полости (кафедра нормальной и топографической анатомии).

76

2. Знания по нормальной и патологической физиологии органов ды­хания (кафедры нормальной и патологической физиологии).

3. Методы исследования органов дыхания - осмотр, пальпация, пер­куссия, аускультация легких (кафедра пропедевтики внутренних болезней).

4. Рентгенологические методы исследования легких (кафедра рентге­нологии).

5. Знание анализов крови, плевральной жидкости (кафедра пропедев­тики внутренних болезней).

Контрольные вопросы

1. Понятие о синдроме скопления жидкости в плевральной полости. Причины возникновения.

2. Жалобы и данные анамнеза у больных с синдромом скопления жидкости в плевральной полости.

3. Данные объективного обследования больных с синдромом скопле­ния жидкости в плевральной полости (осмотр, пальпация, перкуссия, ау­скультация).

4. Понятие о линии Дамуазо, треугольниках Гарлянда и Раухфуса-Грокко.

5. Данные рентгенологических и лабораторных методов исследования пункции и ее диагностического значения.

6. Понятие о компрессионном ателектазе. Причины возникновения компрессионного ателектаза.

7. Жалобы, анамнестические данные у больного с компрессионным ателектазом.

8. Данные объективного обследования больного с компрессионным ателектазом (получаемые на основании осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации легких, сердечно-сосудистой системы) в зависимости от сте­пени сдавления легкого.

9. Данные лабораторных, рентгенологических и других вспомогатель­ных методов исследования при компрессионном ателектазе.

10. Понятие об обтурационном ателектазе. Причины возникновения обтурационного ателектаза. Жалобы, данные анамнеза.

11. Объективные данные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускульта­ция) больного с обтурационным ателектазом.

12. Состояние сердечно-сосудистой системы больного с обтурацион­ным ателектазом.

13. Данные лабораторных, рентгенологических и других вспомога­тельных методов исследования при обтурационным ателектазе.

14. Понятие о синдроме накопления газа в плевральной полости (пневмотораксе). Причины возникновения пневмоторакса. Классификация.

15. Жалобы больного с пневмотораксом.

16. Объективные данные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускульта­ция) больного с пневмотораксом.

17. Состояние сердечно-сосудистой системы больного с обтурацион­ным ателектазом,

18. Данные лабораторных, рентгенологических и других дополни­тельных методов исследования.

77

Схема ориентировочной основы действия

синдром скодлднир жидкости

В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

(ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ, ГИДРОТОРАКС). СИНДРОМ КОМПРЕССИОННОГО АТЕЛЕКТАЗА

Опросите больного и выявите жалобы на постепенно нарао

щую смешанную одышку, кашель, тяжесть в грудной клетке на сто[ поражения, повышение температуры до фебрильных. цифр, озноб и др симптомы интоксикации у больных экссудативным плевритом.

Соберите анамнез: при расспросе больного следует обратить вн ние на наличие пневмонии, туберкулеза легких, ревматизма, систег^ красной волчанки, приводящих к экссудативному плевриту, а также з левания сердца с наличием недостаточности кровообращения (гидр раке). Скопление жидкости в плевральной полости приводит к сдавлю легкого, спадению альвеол, т.е. развитию компрессионного ателектаза.

Проведите общий осмотр больного: обратите внимание на нал цианоза губ, кожных покровов, вынужденное положение на больной роне (при экссудативном плеврите).

Проведите исследование органов дыхания:

• Проведите осмотр грудной клетки: обратите внимание на '< метрию грудной клетки за счет увеличения той половины, где произ скопление жидкости в плевральной полости, при этом пораженная по. на отстает в акте дыхания.

• Проведите пальпацию грудной клетки. Голосовое дрожание ласти скопления жидкости не проводится, а над зоной сдавления ле (компрессионного ателектаза) - усилено. Резистентность грудной к повышена за счет скопления жидкости.

• Проведите перкуссию грудной клетки. При перкуссии экссуда* зону тупости, верхняя граница которого представлена кривой л^ имеющей вид параболы (линия Дамуазо). Эта линия, начинаясь от I ночника, дугой резко поднимается вверх, достигая высшей точки по_з подмышЁянйй^гшнии, а затем круто спускается вниз к грудинной лш отличие от экссудата транссудат имеет почти горизонтальную вер границу. Причина такого дугообразного расположения уровня жи; при экссудативном плеврите объясняется тем, что выпот более свс накапливается в области реберно-диафрагмального синуса (задне-бс отделы), и в то же время здесь альвеолярная ткань наиболее удал корня легкого и более легко сжимаема. Несомненно, верхняя параб разная граница экссудата зависит и от наличия воспалительных изм< в плевре и от свойств самого экссудата (высокая относительная пло' высокая вязкость), склеивающего листки плевры. Под давлением на

78

вающейся жидкости разлипание листков происходит неравномерно и по краям этой линии отстает (в отличие от невоспалительной жидкости в полости плевры - транссудата). При экссудативном плеврите выделяют два треугольника. Треугольник Гарлянда располагается на больной стороне выше зоны экссудата и ограничен линией Дамуазо, позвоночником и пер­пендикуляром, опущенным из верхней точки тупости на позвоночник. В треугольнике Гарлянда находится поджатое легкое, зона компрессионного ателектаза. При перкуссии над этой областью определяется

тимпанический звук, что обусловлено уплотнением легочной ткани и сни­жением ее эластичности при сохранении небольшого количества воздуха в альвеолах. Треугольник Раухфуса-Грокко располагается на здоровой сто­роне и ограничен позвоночником, диафрагмой и продолжением линии Да­муазо. Появление этого треугольника обусловлено смещением средостения в здоровую сторону. При перкуссии в этой зоне определяется притуплен: При топографической перкуссии - нижние границы легких под-

жаты вверх, экскурсия нижнего легочного края отсутствует или значитель­но ограничена. При левостороннем экссудативном плеврите исчезает по­лулунное пространство Траубе.

• Проведите аускультацию легких: над зоной скопления жидкости ниже линии Дамуазо дыхание не проводится или резко ослаблено, над об­ластью сдавления легкого (компрессионного ателектаза) (треугольник Гар­лянда) выслушивается, тихое бронхиальное дыхание, крепитация, бронхо-фония усилена. На здоровой половине грудной клетки в зоне треугольника Раухфуса-Грокко выслушивается рслабленное везикулярное дыхание, бронхофония ослаблена.

Исследуйте сердечно-сосудистую систему: при осмотре и пальпа­ции области сердца выявляется смещение верхушечного толчка в здоровую сторону, при перкуссии - смещение левой границы относительной сердеч­ной тупости кнаружи. При аускультация сердца - тоны ослаблены, тахи­кардия.

Поставьте предварительный диагноз на основании данных осмот­ра, пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки. Составьте план обследования больного с включением лабораторных, рентгенологических и других вспомогательных методов исследования. План обследования больного с синдромом скопления жидкости в плевральной полости (экссу-дативным плевритом), с компрессионным ателектазом должен включать в себя клинический анализ крови, мокроты, плевральную пункцию с обяза­тельным лабораторным исследованием полученной жидкости, рентгеноло­гическое исследование.

Исследование крови может выявить лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар­ной формулы влево, увеличение СОЭ (при гнойном плеврите), лимфоцитоз (при туберкулезном алеврите).

79

Исследование плевральной жидкости. Плевральный выпот может оказаться транссудатом (невоспалительная жидкость) или экссудатом (вос­палительная жидкость). По характеру экссудаты плеврита делятся на; серозные, серозно-фибринозные, эозинофильные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилезные, хилезоподобные. В экссудатах можно обнару­жить опухолевые клетки, ЬЕ (волчаночные) - клетки, микобактерии тубер­кулеза и др,, что помогает в диагностике различных заболеваний.

Рентгенологическое исследование позволяет при экссудативном плеврите определить гомогенные затемнения с четкими границами, соответствующими границам тупости, полученным при перкуссии грудной клетки (линия Дамуазо). При небольшом количестве жидкости она обычно скапливается в наружном синусе и рентгенологически можно обнаружить отсутствие расправления при вдохе и заполнения синуса. При скоплении большого количества жидкости органы средостения смещаются в здоро­вую сторону, а диафрагма оттеснена вниз.

СИНДРОМ ОБТУРАЦИОННОГО АТЕЛЕКТАЗА (РАК ЛЕГКИХ)

Опросите больного с обтурационным ателектазом и выявите жа­лоб ы_на инспираторную одышку (затрудненный вдох), сухой свистящий вначале кашель, затем надсадный мучительный, иногда кашель с выделе­нием кровянистой мокроты в виде "малинового желе".

Соберите анамнез у больного с обтурационным ателектазом: при­чиной развития этого синдрома может быть первичный бронхогенный рак легкого или попадание инородного тела в просвет бронхиального дерева, что обуславливает соответствующую клиническую картину.

Выявите симптомы обтурационного ателектаза при физикаль-ном исследовании органов дыхания:

• При общем осмотре обращает на себя внимание наличие цианоза кожных покровов, при осмотре грудной клетки с наличием выраженного ателектаза - уменьшение объема пораженной половины (пораженная часть грудной клетки западает вследствие падения внутрилегочного давления), межреберья сужены.

• При пальпации - голосовое дрожание ослаблено или не проводится

полностью.

• При сравнительной перкуссии над зоной ателектаза определяется тупой звук (при полном закрытии просвета бронха), при частичном закры­тии бронха при неполном ателектазе определяется притупленный звук с тимпаническим оттенком (притупленно-тимпанический звук).

• При аускультации выявляется резко ослабленное везикулярное ды­хание над зоной ателектаза, бронхофония ослаблена. Иногда при неполной закупорке бронха можно выслушать сухие басовые хрипы.

80

Исследуйте сердечно-сосудистую систему у больного с обтураци­онным ателектазом: при осмотре, пальпации и перкуссии сердца - верху­шечный толчок, границы сердца смещены в больную сторону.

Поставьте предварительный диагноз на основании данных осмот­ра, пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки. Составьте план обследования больного.

Выявите симптомы обтурационного ателектаза при рентгеноло­гическом исследовании легких: межреберья сужены, затемнение легоч­ной ткани в области ателектаза, срединная тень перетянута в больную сто­рону, более высокое стояние диафрагмы по отношению к «здоровому» лег­кому, смещение органов средостения в бол*/ную сторону при глубоком вдохе (симптом Гольцкнехта-Якобсона). Диафрагма смещена вверх. Если причиной ателектаза является инородное тело, то при рентгенологическом исследовании выявляется соответствующая рентгено-контрастная тень.

СИНДРОМ НАЛИЧИЯ ГАЗА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ