2. Содержание сахара в моче

Глюкозурия - выделение глюкозы с мочой. В моче здорового человека содержатся незначительные следы глюкозы, которые практически не обнаруживаются качественными реакциями. Глюкозурия появляется при увеличении сахара в крови свыше 6,6 ммоль/л (свыше 170 мг%) и ограничении способности канальцев реабсорбировать глюкозу.

Глюкозурия бывает:

• временная (употребление избыточного количества сахара, введение адреналина, волнение, испуг);

• постоянная (сахарный диабет, гипо-, гиперсекреция гормонов - тироксина, АКТГ, глюкокортикостероидов, адреналина).

Постоянная глюкозурия может быть и без гипергликемии, при так называемом почечном диабете, когда понижается способность канальцевого эпителия реабсорбировать глюкозу.

У больных со сморщенными почками при нарушении фильтрации глюкозы через склерозированные клубочки, несмотря на гипергликемию глюкозурии, может не быть.

Следует помнить, что каждый грамм выделяющегося с мочой сахара увлекает за собой от 12 до 40 мл воды, что приводит к увеличению суточного диуреза.

3. Содержание кетоновых тел

Кетонурия - выделение с мочой кетоновых тел (ацетон, ацетоуксусная, 3-оксимасляная кислоты). Наблюдается при:

• сахарном диабете в стадии декомпенсации (кома, прекома);

• голодании с исключением содержащих углеводы продуктов;

• токсикозах, особенно у детей в раннем возрасте;

• желудочно-кишечных расстройствах;

• дизентерии.

4. Определение желчных пигментов в моче

Билирубинурия - увеличенное выделение билирубина (прямого, связанного с глюкуроновой кислотой) с мочой, наблюдается при паренхиматозной и подпеченочной желтухах, появляется при увеличении содержания прямого билирубина в крови свыше 3,4 мкмоль/л. Данная величина составляет "почечный порог билирубина".

Уробилинурия (уробилиногенурия) встречается при следующих заболеваниях:

а) паренхиматозных поражениях печени (гепатитах), когда основная масса желчи продолжает поступать в кишечник, но вернувшиеся по портальной вене уробилиногеновые тела из-за функциональной недостаточности печени не претерпевают обычных для них превращений и выводятся с мочой;

б) гемолитических процессах при усиленном образовании в кишечнике уробилиногеновых и стеркобилиногеновых тел;

в) при кишечных заболеваниях, сопровождающихся усиленной реабсорбцией стеркобилиногена в кишечнике (энтероколиты, запоры, кишечная непроходимость).

В моче здорового человека содержатся следы уробилиногена (в норме за сутки выделяется 0-6 мг).

Оцените показатели микроскопического исследования осадка мочи.

Все элементы мочевого осадка разделяют на неорганизованные и организованные.

Организованные (органические) элементы мочевого осадка - эпителиальные клетки, клетки крови - лейкоциты, эритроциты, цилиндры, слизь, паразиты.

Неорганизованные (неорганические) элементы мочевого осадка - кристаллические и аморфные соли. Диагностическое значение исследования органического осадка мочи.

Дайте клиническую оценку лейкоцитурии.

В осадке мочи здорового человека обнаруживаются единичные лейкоциты - 0-6 в поле зрения микроскопа.

Лейкоцитурии - выделение лейкоцитов с мочой выше нормы (более 5-6 в поле зрения микроскопа).

Пиурия - выделение лейкоцитов более 60 в поле зрения микроскопа.

Определите источник лейкоцитурии трехстаканной пробой Томпсона:

При утреннем мочеиспускании в первый стакан выделяется самая начальная порция мочи, во второй - остальная моча, а в третий - ее остаток. Преобладание лейкоцитов в первой порции указывает на уретрит, простатит, а в третьей - на заболевание мочевого пузыря. Равномерное распределение лейкоцитов во всех порциях свидетельствует о поражении почек (пиелонефрите).

Подтвердите наличие воспалительного процесса обнаружением "активных лейкоцитов" - клеток Штернгеймера-Мальбина:

"Активные лейкоциты" - это нейтрофилы, которые проникают в мочу из воспалительного очага. Они окрашиваются краской - водно-алкогольной смесью 3 частей генцианового фиолетового и 97 частей сафранита - в голубой цвет, в моче с низкой относительной плотностью находятся в состоянии броуновского движения и называются "активными". Такие лейкоциты появляются в моче при наличии воспалительного процесса в условиях изо - или гипостенурии: при остром и обострении хронического пиелонефрита, при гломерулонефритах, миеломной болезни, хроническом простатите. Нередко "активные лейкоциты" выявляются при хронической почечной недостаточности независимо от этиологии уремии, что связано с изостенурией.

Лейкоцитурия встречается при бактериальных воспалительных процессах мочевой системы (инфекционная лейкоцитурия), при асептическом, аутоиммунном воспалении почечной ткани (асептическая лейкоцитурия). При инфекционной лейкоцитурии (например, при пиелонефрите) в составе лейкоцитов мочи преобладают нейтрофилы, в то время как при асептической лейкоцитурии (при гломерулонефритах, интерстициальных нефритах, амилоидозе) наблюдается лимфоцитурия.

Ошибочная трактовка любой лейкоцитурии как инфекционной влечет за собой принципиально неверную диагностику и лечение (например, необоснованное применение антибиотиков). "Активные лейкоциты" могут быть обнаружены в моче как при инфекционной (20-70 % и более "активных лейкоцитов"), так и при асептической лейкоцитурии (но не более 10 %). Поэтому для уточнения генеза лейкоцитурии важное значение имеет исследование морфологии лейкоцитов мочи (нейтрофилы или лимфоциты), определение процентного содержания "активных лейкоцитов", степени бактериурии.

Пиурия наблюдается при гнойном воспалении мочевыводящих путей и при прорыве гнойников, находящихся по соседству. Почечная пиурия возникает только при апостоматоэном нефрите (когда гнойник в почечной ткани вскрывается в мочевыводящие пути).

Оцените появление эритроцитов в моче:

Выделение эритроцитов с мочой называется гематурией. В моче здорового человека может быть не более 1 эритроцита на 10-12 полей зрения.

От гематурии следует отличать случайную примесь к моче крови, происходящей не из почек или мочевыводящих путей. Это может наблюдаться у мужчин при раке или туберкулезе предстательной железы, у женщин при попадании крови из влагалища (mensis, заболевания матки, яичников).

Эритроциты в моче бывают:

а) неизмененные - содержащие гемоглобин, имеющие вид дисков зеленовато-желтого цвета, появляются при заболеваниях мочевыводящих путей: мочекаменной болезни, остром цистите, гипертрофии предстательной железы, опухоли мочевыводящих путей;

б) изменённые или выщелоченные - свободные от гемоглобина, бесцветные, в виде колец (в моче низкой относительной плотности) и сморщенные (в моче с высокой относительной плотностью), характерны для патологии почек: острого гломерулонефрита, обострения хронического гломерулонефрита, опухоли почек, туберкулеза почек.

Выделяют макрогематурию, когда моча имеет красный или буро-красный цвет, и микрогематурию, при которой эритроциты в моче можно определить только при микроскопическом исследовании, рецидивирующую и стойкую, болевую и безболевую, изолированную и сочетанную (с протеинурией, лейкоцитурией),

Также гематурию подразделяют на почечную (гломерулярную) и вне-почечную (негломерулярную). При почечной гематурии эритроциты попадают в мочу из почек, при внепочечной - примешиваются к ней в мочевыводящих путях.

Дифференциально-диагностические признаки почечной и внепочечной гематурии:

1. Чистая кровь выделяется из уретры чаще при кровотечении из мочевого пузыря, чем из почек, при котором кровь смешана с мочой.

2. Цвет крови при почечной гематурии буровато-красный, при внепочечной - ярко-красный.

3. Сгустки крови обычно свидетельствуют о том, что кровь поступает из мочевого пузыря или лоханок.

4. Наличие в мочевом осадке выщелоченных, то есть лишенных гемоглобина эритроцитов, наблюдается при почечной гематурии.

5. При незначительной гематурии (10-20 в поле зрения) если количество белка более 1 г/л, то гематурия, скорее всего почечная. Напротив, когда при значительной гематурии (50-100 в поле зрения) белка менее 1 , гематурия внепочечная.

6. Несомненным доказательством почечного характера гематурии служит наличие в мочевом осадке эритроцитарных цилиндров.

7. При макрогематурии для определения ее характера проводят трехстаканную пробу.

Трехстаканная проба: больной при опорожнении мочевого пузыря выделяет мочу последовательно в три сосуда; при кровотечении из мочеиспускательного канала гематурия бывает наибольшей в I порции; из мочевого пузыря - в 3 порции; при других источниках кровотечения эритроциты распределяются равномерно во всех трех порциях.

Почечная гематурия выявляется при следующих заболеваниях:

• остром гломерулонефрите, – который является одним из главных признаков заболевания. Может выявляться макрогематурия (моча цвета «мясных помоев), может быть только микрогематурия;

• хроническом гломерулонефрите - обнаруживаются единичные, эритроциты в поле зрения (их может не быть совсем). При обострении хронического гломерулонефрита гематурия появляется или усиливается;

• инфаркте почки - характерна внезапная макрогематурия одновременно с появлением боли в поясничной области;

• злокачественных новообразованиях почек - беспричинно, среди полного здоровья появляется микрогематурия при отсутствии боли. Типично ее исчезновение и появление через различные промежутки времени (рецидивирующая безболевая гематурия);

• туберкулезе почек - микрогематурия обнаруживается постоянно. Является ранним признаком;

• заболеваниях с повышенной кровоточивостью (гемофилия, острый лейкоз, болезнь Верльгофа). При этом имеются кровотечения и из других органов;

• тяжелых инфекционных заболеваниях (оспа, скарлатина, тифы, малярия) вследствие токсического повреждения сосудов почек;

• травматическом повреждении почек;

• нефротическом синдроме - эритроциты в моче не обнаруживаются. В то же время наличие 1-2 эритроцитов в поле зрения не исключает этот диагноз;

• застойных почках - выявляется микрогематурия наряду с протеинурией;

• значительных физических нагрузках - может появляться незначительная микрогематурия наряду с транзиторной протеинурией.

Внепочечная гематурия выявляется при следующих заболеваниях:

• мочекаменной болезни - гематурия сопровождается сильным болевым приступом (рецидивирующая болевая гематурия);

• остром цистите - кровь появляется в конце акта мочеиспускания, так как кровь, осевшая на дне пузыря удаляется при его сокращении в конце акта мочеиспускания, также причиной является значительное снижение интрапузырного давления после его опорожнения и новое поступление крови из пораженных сосудов слизистой оболочки;

• остром пиелите - появляется примесь крови к первым каплям мочи;

• злокачественных новообразованиях, полипах лоханок и мочевого пузыря. В отличие от гематурии при злокачественных поражениях почек, гематурия при раке мочевого пузыря постоянная, длительная, упорная;

• ранениях, после медицинских манипуляций;

• при сепсисе, тифах и другой тяжелой инфекционной патологии.

Дайте клиническую опенку появлению цилиндров в моче:

Выделение цилиндров с мочой называется цилиндрурией. Цилиндрурия - один из важнейших признаков поражения почек.

• Мочевые цилиндры образуются из свернувшегося в канальцах белка и форменных элементов мочи и представляют собой слепки почечных канальцев, имеют цилиндрическую форму:

• Гиалиновые цилиндры - белковые образования, выявляются уже при умеренной протеинурии (органической - при острых хронических гломерулонефритах, нефротическом синдроме и др. патологии почек, когда альбумины проходят через клубочковый фильтр, и функциональной). Единичные гиалиновые цилиндры появляются у здоровых лиц при физических перегрузках, дегидратации, в концентрированной кислой моче;

• Восковидные цилиндры состоят из белка гиалиновых цилиндров, но расположенного более плотно; имеют цвет воска, характерный для нефротического синдрома различного генеза;

• Зернистые цилиндры - служат признаком органического заболевания почек, образуются из распавшихся клеток канальцевого эпителия, свидетельствуют о дистрофических процессах в канальцах, выявляются при нефротическом синдроме, пиелонефрите;

• Эпителиальные цилиндры имеют белковую основу, которая покрыта налипшими эпителиальными клетками;

• Эритроцитарные цилиндры наблюдаются при острых и хронических гломерулонефритах.

Присутствие в моче эпителиальных, зернистых, восковидных, эритроцитарных цилиндров свидетельствует о поражении канальцев, однако прямой зависимости между степенью цилиндрурии и тяжестью почечного процесса не отмечается.

Дайте клиническую оценку появлению эпителиальных клеток в моче.

При микроскопии в мочевом осадке можно встретить клетки:

• плоского эпителия, которые попадают в мочу из наружных половых органов и мочеиспускательного канала; особого диагностического значения не имеют;

• переходного эпителия, которые выстилают слизистую оболочку мочевыводящих путей, появляются в большом количестве при воспалительном процессе в лоханках, мочевом пузыре;

• почечного (призматического) эпителия - наличие большого количества его является характерным, признаком острых и хронических поражений почек, а также лихорадочных состояний, интоксикаций, инфекционных заболеваний.

Диагностическое значение исследования "неорганического осадка" мочи.

"Неорганический осадок" мочи состоит из солей, выпавших в осадок в виде кристаллов и аморфных масс. Дегидратация с уменьшением диуреза, стойкое отклонение рН мочи от слабокислой реакции (рН 5,5-6,0), нарушение экскреции с мочой кальция, фосфатов способствуют выпадению в осадок солей, их аномальной кристализации - кристаллурии, что является основным моментом в патогенезе мочекаменной болезни.

Различают следующие виды мочевых конкрементов:

• мочекислые (кристаллы мочевой кислоты);

• оксалаты (оксалаты кальция и аммония);

• фосфаты (фосфаты кальция, магния, аммония).

Диагностическое значение бактериоскопического исследования мочи.

При наличии у больного воспалительного процесса мочевыводящей системы бактериальной природы при микроскопии выявляется бактериурия. Данный метод является ориентировочным. Более информативен подсчет количества микробных тел в единице объема (в 1 мл мочи) - степень бактериурии, которая играет большую роль в диагностике пиелонефрита, инфекции мочевых путей. В норме в моче содержится не более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи (10). Для хронического пиелонефрита характерна высокая степень бактериурии - свыше 100 000 микробных тел в 1 мл.

Для уточнения качественного и количественного состава микробной флоры мочи производят посев мочи на питательные среды, так же определяют чувствительность микроорганизмов к различным антибиотикам.

Если у обследуемого вами больного в общем, клиническом анализе мочи обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов, эритроцитов, приступите к количественному подсчету форменных элементов в осадке мочи, t.k. клинический анализ мочи является ориентировочным методом в плане выявления форменных элементов, констатирующим или отвергающим их наличие в моче. К количественным методам относятся методы по Аддису - Каковскому и Нечипоренко.

Проведите подсчет форменных элементов осадка мочи.