№ 1 Тема: Внематочная беременность. Дифференци­альная диагностика.

Больная 36 лет. Жалобы на скудные кровянистые выделения из половых путей, ноющие боли внизу живота. Последняя менструация началась 10 дней назад после задержки на 5 дней. Была скудной, продолжалась 4 дня.

В анамнезе 1 роды, 2 медицинских аборта. Гинекологические заболевания- хронический двусторонний сальпингоофорит в течение 6 лет. От беременности не предохраняется, не беременеет 6 лет.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Пульс – 76 ударов в минуту, ритмичный. АД 110| 70 мм рт ст . Температура тела 36, 6 С. Язык влажный. Живот мягкий, слабо болезненный в гипогастрии. Симптомов раздражения брюшины нет.

Гинекологический статус: влагалище свободное. Шейка матки чистая, наружный зев закрыт. Матка чуть больше нормальной величины, мягковатая, безболезненная. Слева придатки не пальпируются, область их при пальпации безболезненная. Справа в области придатков определяется образование размерами 4x5 см, тестоватой консистенции, болезненное. Пальпация заднего свода влагалища болезненная. Выделения кровянистые, темные, скудные.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие исследования необходимо провести в экстренном порядке?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4. Перечислите методы исследования, которые позволяют уточнить диагноз.

5. Оцените результат исследования сыворотки крови на ХГЧ: 500мМЕ/мл.

6. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка размерами 66x70x50мм, эндометрий 22мм, плодное яйцо в полости матки не определяется. Справа в проекции придатков – полостное образование 4x3 cм, в малом тазу – небольшое количество свободной жидкости.

7. Больной проведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Получена темная несворачивающаяся жидкая кровь. Ваша тактика?

8. Клинический диагноз?

9. Какие существуют виды операций при трубной беременности?

10. Какой объем операции целесообразен у данной больной?

Эталон ответа к задаче №1

1. Подозрение на правостороннюю трубную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта. Хронический двусторонний сальпингоофорит

2.Определение группы крови, Rh- фактора, общий анализ крови, общий анализ мочи, микроскопия мазков из цервикального канала, биохимические анализы крови и ЭКГ

3. С начавшимся самопроизвольным абортом; с хроническим эндометритом, двусторонним сальпингоофоритом и нарушением менструального цикла; дисфункциональным маточным кровотечением ; с перекрутом опухоли яичника

4. Определение уровня ХГЧ, УЗИ органов малого таза, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, аспирационная биопсия эндометрия, лапароскопия.

5. Свидетельствует о наличии беременности малого срока

6. Матка несколько больше нормы, четких данных о наличии маточной беременности нет .В виде полостного образования в проекции придатков может визуализироваться плодное яйцо или киста яичника. Свободная жидкость может свидетельствовать о наличии крови

7.Экстренное оперативное лечение

8. Правосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта. Хронический двусторонний сальпингоофорит. ОАГА

9. Тубэктомия и органосохраняющие- сальпинготомия, сальпинго-сальпинго анастомоз, выдавливание плодного яйца.

10. Учитывая прервавшуюся трубную беременность- тубэктомия. Учитывая небольшой предпологаемый объем гемоперитонеума, отсутствие общих противопоказаний , доступ предпочтительнее лапароскопический.

№ 2 Тема: Воспалительные заболевания женских половых органов.

Больная 38 лет. Доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота, гноевидные выделения из половых путей , ознобы, повышение температуры тела до 38, 5 C . Заболела сразу после менструации. В анамнезе 2 родов. Контрацепция: ВМС-6 лет.

Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы сухие, бледные. Язык суховат, обложен белым налетом. Пульс – 110 ударов в минуту, ритмичный. АД 110| 70 мм рт ст . Температура тела 38 С. Живот участвует в акте дыхания, напряжен в гипогастрии, при пальпации здесь же- положительный симптом Щеткина.

Гинекологический статус: влагалище свободное. Шейка матки чистая, наружный зев закрыт. Матка чуть больше нормальной величины, мягковатая, резко болезненная при пальпации и движении за шейку матки. Придатки пропальпировать не удается из-за резкой болезненности данной области и напряжения мышц передней брюшной стенки. Своды свободные, резко болезненные. Выделения гноевидные.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Оцените результаты общего анализа крови: лейкоциты- 12,4млр , э-5, п- 22, с-60, л-10, м-3, CОЭ-42 мм|час, Нb- 108г|л.

4. Оцените результаты УЗИ органов малого таза : матка размерами 66x66x50мм, эндометрий 9 мм. Справа в проекции придатков – полостное образование 6x6x4 cм, с толстыми стенками, малоподвижное относительно стенки матки при компрессии датчиком. Слева – яичник 5x5см, интимно прилежит к стенке матки. В малом тазу – небольшое количество свободной жидкости.

5. Оцените результаты определения С-реактивного белка: ”+++”.