Проведите общий осмотр больного

Оцените состояние больного: состояние больного с крупозной пневмонией может быть тяжелым, средней тяжести и реже удовлетвори­тельным. У больного с очаговой пневмонией состояние обычно удовлетво­рительное или средней тяжести, в более редких случаях оно может быть

тяжелым.

Оцените сознание: у больного пневмонией сознание может быть яс­ным, иногда выявляются различные нарушения сознания (сопор, ступор, кома, бред, галлюцинации, возбуждение), что зависит от степени интокси­кации.

Определите положение больного: выявление вынужденного поло­жения помогает распознаванию болезни. Больные с крупозной пневмонией обычно занимают вынужденное положение на больном боку. В этом поло­жении движения плевральных листков ограничены, что уменьшает боли в грудной клетке и одновременно улучшает вентиляцию здорового легкого. В исключительно редких случаях у больного с крупозной пневмонией мо­жет наблюдаться положение «легавой собаки» - вынужденное положение с запрокинутой головой и притянутыми к животу согнутыми ногами - вслед­ствие осложнения заболевания пневмококковым менингитом.

Оцените тип температурной кривой: при крупозной пневмонии на­блюдается постоянная лихорадка ( ?), При которой суточные колебания температуры не более 1°С. Для очаговой пневмонии характерна послабляющая лихорадка ( ) с суточными колебаниями тем­пературы более 1°С, причем утренний минимум выше 37°С.

Проведите осмотр лица: при крупозной пневмонии наблюдается ли­хорадочное лицо с наличием румянца на щеках, преимущественно на по­раженной стороне, и герпетическими высыпаниями на губах и вокруг носа ( ?).

Проведите осмотр кожи и слизистой: нередко у больных крупозной пневмонией, особенно в первые дни заболевания, наблюдается цианоз. Че­рез 3-5 дней цианоз может уменьшаться или полностью исчезать. Это свя­зано с тем, что в первые дни заболевания выключается доля из вентиляции, но кровоток по ней продолжается. Венозная кронь по артерно-венозным шунтам сбрасывается в артериальное русло, что приводит к появлению цианоза. Затем подключается компенсаторный механизм (спазм легочных артериол в пораженной доле в ответ на альвеолярную гипоксию), кровоток в зоне пневмонии ограничивается и компенсаторно перебрасывается на здоровые участки легочной ткани, примесь венозной крови в артериальную уменьшается, цианоз ослабевает.

У больных очагопой пневмонией цианоз выражен нерезко или полно­стью отсутствует. Цианоз кожи, возникает вследствие накопления в орга­низме восстановленного гемоглобина из-за нарушения вентиляционной функции легких и газообмена. Выраженность и распространенность циано-ольных пневмонией обусловлены распространенностью воспалительного процесса в легких и степенью интоксикации.

Желтушностъ кожи и склер незначительно выраженная. Иногда делается при тяжелом течении крупозной пневмонии вследствие токсического поражения печени.

потливость кожных покровов. Во время кризиса при крупозной онии может быть обильное отделение пота - так называемый крити пот. Вне кризиса потоотделение незначительное, (роведите осмотр грудной клетки: оцените форму грудной клетки, может быть асимметричной за счет выбухания ее половины при ос-нии пневмонии экссудативным плевритом, при этом выбухание межберных промежутков наблюдается на пораженной стороне. Дыха-я экскурсия грудной клетки на пораженной стороне может отставать по сравнению со здоровой половиной.

Подсчитайте количество дыхательных движений в минуту: при ? нии наступает тахипноэ вследствие обширного поражения легких. ? дыхания и частоты пульса (у здорового 4:1) изменяется за >лее значительного учащения дыхания.

Проведите пальпацию грудной клетки: определите наличие болезненности, оцените резистентность грудной клетки, исследуйте голосовое дрожание. У больного крупозной пневмонией наблюдается усиление голосового дрожания на стороне поражения вследствие уплотнения легочной в зависимости от стадии заболевания; наиболее выраженное усиление голосового дрожания наблюдается во II стадии крупозной пневмонии опеченения). У больных очаговой пневмонией усиление голосового дрожания может наблюдаться при наличии крупного очага, расположенного на периферии легочной ткани, а также при наличии сливной ниши. При небольшом пневмоническом фокусе голосовое дрожание незначительно или может быть неизмененным, проведите сравнительную перкуссию легких: у больных крупозной пневмонией характер перкуторного звука изменяется в зависимости от заболевания:

в стадию прилива и разрешения определяется притупленно-тимпанический звук (так как в альвеолах одновременно имеются т и воздух), в стадий опеченения определяется тупой звук (в эту альвеолы полностью заполнены фибринозным экссудатом). Тупой перкуторный звук может определяться также при наличии больших участков уплотнения легочной ткани у больных очаговой пневмонией. При наличии небольшого участка уплотнения, расположенного близко от поверхности грудной клетки (4-6 см), определяется притупленный перкуторный ольных очаговой пневмонией.

Проведите топографическую перкуссию легких: границы легочно­го звука изменены в зависимости от локализации воспалительного процес­са.

Проведите аускультацию легких: основные дыхательные шумы - при крупозной пневмонии изменение дыхания зависит от стадии процесса:

в период прилива, в первые часы, определяется ослабленное везикулярное дыхание, т.к. в этот период происходит гиперемия легочной ткани, переполнение сосудов кровью, альвеолярные стенки становятся менее податли­вы и эластичны, амплитуда их колебания уменьшается. Затем начинается экссудация в полость альвеол, легочная ткань несколько уплотняется, луч­ше проводит бронхиальное дыхание, в результате чего происходит удлинение выдоха и ослабленное везикулярное дыхание сменяется жестким.

Во II стадии (опеченения) выслушивается бронхиальное дыхание,

в III стадии (разрешения) бронхиальное дыхание постепенно сменяется жестким, а за­тем везикулярным по мере рассасывания фибринозного экссудата в альве­олах. При очаговой пневмонии обычно выслушивается жесткое дыхание, при сливной пневмонии - бронхиальное; при глубоком расположении очага воспаления - везикулярное дыхание.

Оценив основные дыхательные шумы, обратите внимание на побоч­ные дыхательные шумы: при очаговой пневмонии могут выслушиваться звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.

В I стадии крупозной пневмо­нии (прилива) вследствие накопления экссудата появляется крепитация обусловленная разлипанием стенок альвеол при поступлении в них возду­ха. Это - так называемая начальная крепитация (сгер!ш1ю тйих).

В стадии опеченения она исчезает и вновь появляется в стадии разрешения пневмонии (сгерНаНо гес!их - конечная крепитация). Обычно она более звучная, чем начальная крепитация, т.к. возникает в уплотненном легком.

Шум трения плевры - нередко выслушивается при крупозной пневмонии. Иногда его можно определить при бронхопневмонии, в случае периферического рас­положения очага и вовлечения в воспалительный процесс плевры или при очаговой сливной пневмонии.

Проведите бронхофонию: усиление и ослабление бронхофонии на­блюдается в тех же условиях, когда ослабляется или усиливается голосовое дрожание.

У больных крупозной пневмонией, протекающей с плевральной реак­цией, сопровождающейся накоплением воспалительной жидкости в плев­ральной полости, при осмотре можно выявить некоторое отставание груд­ной клетки при дыхании по сравнению со здоровой стороной, выбухание пораженной части грудной клетки. Голосовое дрожание и бронхофония в этих случаях резко ослаблены из-за накопления экссудата. При перкуссии выявляется тупой перкуторный звук в зоне накопления жидкости. При аускультации пал юной экссудата выслушивается резко ослабленное дыхание или оно вообще не проводится. Течение пневмонии может приводить к осложнениям со стороны ряда систем.

Исследуйте сердечно-сосудистую систему, пульс, артериальное

давление: различная степень интоксикации проявляется тахикардией и изменением наполнения и напряжения пульса вследствие падения сосуди­стого тонуса; при кризисе пульс становится малым и даже нитевидным с соответствующим снижением артериального давления.

Определите разме­ры сердца с помощью пальпации и перкуссии. Они могут изменяться вследствие поражения сердечной мышцы (смещение левой границы отно-:ительной сердечной тупости кнаружи). Проведите аускультацию сердца: миокардит, дистрофия миокарда характеризуется ослаблением I тона на верхушке; ослабление левого желудочка и застой крови в малом круге про­является акцентом II тона над легочной артерией, его расщеплением или раздвоением, В тяжелых случаях может появиться ритм галопа, систоличе­ский шум функционального характера на верхушке сердца («Болеют легкие, опасность - со стороны сердца», - Корвизар).

Исследуйте органы пищеварения: у больного пневмонией наблю-дается понижение аппетита, задержка стула, нередко отмечается метеоризм, особенно в тяжелых случаях. Печень иногда увеличена, может на­блюдаться желтуха. Все это является следствием интоксикации, а также нарушения микроциркуляции в слизистой желудочно-кишечного тракта из-за поражения сердечно-сосудистой системы.

Исследуйте органы мочеотделения: в тяжелых случаях может на­блюдаться картина гломерулонефрита.

Поставьте предварительный диагноз (на основании данных осмот­ра, пальпации, перкуссии и аускультации). Составьте план обследования больного с включением лабораторных, рентгенологических, функциональ­ных и других вспомогательных методов исследования.

План обследования больного с пневмонией должен включать в се­бя клинический анализ крови, мочи, мокроты, бактериологический посев /мокроты на чувствительность флоры к антибиотикам, биохимическое ис­следование крови - белки "острой фазы" (общий белок и белковые фрак­ции, фибриноген, С-реактивный белок, серомукоид, сиаловые кислоты), билирубин, креатинин, мочевина, сахар; рентгенологическое исследование органов грудной клетки - просвечивание грудной клетки, рентгенография Легких в 2 проекциях, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания, в отдельных случаях по показаниям предусматривается проведение плев­ральной пункции.

Анализ крови: для воспаления легких характерен в лейкоцитарной формуле нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, эозинопения, ускорение СОЭ.

Анализ- мочи: отмечается уменьшение количества мочи (олигурия). Может появляться незначительная протеинурия, небольшое количество эритроцитов и цилиндров, что является следствием инфекционно-токсического поражения почек. При развитии осложнений пневмонии61

ние или оно вообще не проводится. Течение пневмонии может приводить к осложнениям со стороны ряда систем.

Исследуйте сердечно-сосудистую систему, пульс, артериальное

давление: различная степень интоксикации проявляется тахикардией и изменением наполнения и напряжения пульса вследствие падения сосуди­стого тонуса; при кризисе пульс становится малым и даже нитевидным с соответствующим снижением артериального давления.

Определите разме­ры сердца с помощью пальпации и перкуссии. Они могут изменяться вследствие поражения сердечной мышцы (смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи). Проведите аускультацию сердца: миокардит, дистрофия миокарда характеризуется ослаблением I тона на верхушке; ослабление левого желудочка и застой крови в малом круге про­является акцентом II тона над легочной артерией, его расщеплением или раздвоением, В тяжелых случаях может появиться ритм галопа, систоличе­ский шум функционального характера на верхушке сердца («Болеют лег-сие, опасность - со стороны сердца», - Корвизар).

Исследуйте органы пищеварения: у больного пневмонией наблю-1ается понижение аппетита, задержка стула, нередко отмечается метео-Оизм, особенно в тяжелых случаях. Печень иногда увеличена, может на­блюдаться желтуха. Все это является следствием интоксикации, а также йарушения микроциркуляции в слизистой желудочно-кишечного тракта из-;а поражения сердечно-сосудистой системы.

Исследуйте органы мочеотделения: в тяжелых случаях может на­блюдаться картина гломерулонефрита.

Поставьте предварительный диагноз (на основании данных осмот­ра, пальпации, перкуссии и аускультации). Составьте план обследования больного с включением лабораторных, рентгенологических, функциональ­ных и других вспомогательных методов исследования.

План обследования больного с пневмонией должен включать в се­бя клинический анализ крови, мочи, мокроты, бактериологический посев /мокроты на чувствительность флоры к антибиотикам, биохимическое ис­следование крови - белки "острой фазы" (общий белок и белковые фрак­ции, фибриноген, С-реактивный белок, серомукоид, сиаловые кислоты), билирубин, креатинин, мочевина, сахар; рентгенологическое исследование органов грудной клетки - пробвечивание грудной клетки, рентгенография Легких в 2 проекциях, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания, в отдельных случаях по показаниям предусматривается проведение плев­ральной пункции.

Анализ крови: для воспаления легких характерен в лейкоцитарной формуле нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зерни-тость нейтрофилов, эозинопения, ускорение СОЭ.

Анализ мочи: отмечается уменьшение количества мочи (олигурия). Может появляться незначительная протеинурия, небольшое количество эритроцитов и цилиндров, что является следствием инфекционно-токсического поражения почек. При развитии осложнений пневмонии (гломерулонефрита или пиелонефрита) в анализах мочи будут определять­ся характерные для этих заболеваний изменения.

Исследование мокроты: при крупозной пневмонии в конце I и во II стадии мокрота выделяется в небольшом количестве, имеет слизисто-кровянистый характер, "ржавого" цвета, часто настолько вязкая и липкая, что не выливается из плевательницы. При микроскопическом исследова­нии в мокроте определяются сгустки фибрина, эритроциты, лейкоциты, альвеолярные макрофаги, пневмококки. В стадии разрешения крупозной пневмонии мокрота приобретает слизисто-гнойный характер, содержит лейкоциты и большое количество макрофагов. При очаговой пневмонии выделяется мокрота слизисто-гнойного характера, содержащая лейкоциты, цилиндрический эпителий, альвеолярные макрофаги. Появление эластиче­ских волокон свидетельствует о нагноении в легком. Бактериологический посев мокроты позволяет выделить возбудителя заболевания, что дает воз­можность точнее подобрать этиотропное лечение, В связи с изменением чувствительности бактерий к антибиотикам это исследование необходимо повторно проводить в течение болезни.

Биохимическое исследование крови: выявляет изменения в про-теинограмме у больных пневмонией: повышение уровня общего белка, сс₂-глобулинов, снижение альбумино-глобулинового коэффициента, увеличе­ние содержания фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот, появление С-реактивного белка. При осложнении со стороны печени (токсический гепатит) может наблюдаться повышение содержания сывороточных тран-саминаз, билирубина. Вследствие токсического поражения почек, иногда наблюдается нарастание уровня креатинина и мочевины. При крупозной пневмонии может определяться повышение сахара крови,

Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки: при бронхоп­невмонии определяется очаговое, нерезкое затемнение, имеющее различ­ную величину в зависимости от вида пневмонии (мелкоочаговая, крупно­очаговая). Иногда происходит слияние отдельных очагов затемнения в сплошные пятнистые тени (сливная пневмония). Характерно расширение корней легких на стороне поражения (из-за увеличения бронхопульмо-нальных лимфатических узлов). При крупозной пневмонии выявляется долевое поражение (гомогенное затемнение с нечеткими контурами). Ос­ложнения: при нагноении пораженного участка, выявляется округлое про­светление с горизонтальным уровнем; присоединение экссудативного плеврита создает интенсивное равномерное затемнение с верхним косым его уровнем.

Прозрачность: транссудат и серозный экссудат всегда прозрачны или немного опалесцируют. Остальные экссудаты мутны, помутнение обу­словлено обилием лейкоцитов (гнойный и серозно-гнойный экссудаты), эритроцитов (геморрагический экссудат), капелек жира (хилезный экссу­дат), клеточного детрита (хилезоподобный экссудат).

Запах обычно отсутствует. Неприятный, зловонный запах имеет только гнилостный экссудат, он обусловлен распадом белка под действием ферментов анаэробной флоры.

Относительная плотность определяется с помощью урометра, ареометра, отградуированного в пределах от 1.000 до 1,050. В узкий ци­линдр наливают 50 мл жидкости. Урометр медленно погружают в жид­кость, стараясь не замочить часть, оставшуюся над жидкостью. Показания снимают по верхнему мениску, если жидкость мутная, и по нижнему мени­ску, - если жидкость прозрачная.

У транссудатов относительная плотность колеблется от 1,005 до 1,015; у экссудатов относительная плотность выше 1,015.

Химическое исследование плевральной жидкости сводится к опре­делению белка. В транссудате содержится 5-30 г/л белка, в экссудатах -более 30 г/л. Для отличия транссудатов от экссудатов предложена проба Ривальты: 100-200 мл дистиллированной воды в цилиндре подкисляют 2-3 каплями ледяной уксусной кислоты и добавляют по каплям исследуемую жидкость. Падающая капля образует помутнение в виде белого облачка, опускающегося до дна сосуда, если исследуемая жидкость - экссудат (вследствие свертывания серозомуцина под влиянием уксусной кислоты), Помутнение не образуется или оно бывает незначительным и быстро рас­творяется, если исследуемая жидкость - транссудат. Большое количество фибриногена (0,5-1,0 г/л) в экссудате обусловливает его способность к са­мопроизвольному свертыванию. 1^л^О^(^Ч

Проведите микроскопическое исследование плевральной жидко­сти. Микроскопическое исследование производят после предварительного центрифугирования, при этом исследуют препараты в нативном виде (не­окрашенные) под покровным стеклом и препараты, окрашенные по Рома­новскому - Гимзе. Среди клеточных элементов различают элементы крови (эритроциты, лейкоциты различных видов) и тканевые клетки (макрофаги, мезотелиальные клетки и др.). Эритроциты имеются в плевральной жидко­сти в небольшом количестве (до 15 в поле зрения). Они попадают в жид­кость вследствие прокола. В геморрагическом экссудате эритроцитов очень много, они обычно покрывают все поле зрения. Лейкоциты в не­большом количестве (до 15-20 в поле зрения) содержатся всегда в транссу­датах. В экссудатах, особенно гнойных, они встречаются в большом коли­честве, при этом определяются все виды лейкоцитов, содержащихся в кро­ви. Нейтрофилы обнаруживают в любых экссудатах, при благоприятном течении воспалительного процесса число их постепенно уменьшается, при

48

ЭКГ: на ЭКГ могут выявляться признаки перегрузки правых отделов сердца» которые постепенно, исчезают по мере ликвидации воспалительных явлений, При наличии пневмонии тяжелого течения с явлениями интокси­кации на ЭКГ регистрируется низкий вольтаж зубца К., снижение интерва­ла 5Т, изменения зубца Т вследствие токсического влияния на миокард, может выявляться экстрасистолия, мерцательная аритмия, нарушение про­водимости.

Функция внешнего дыхания: для крупозной пневмонии особенно характерен рестриктивный тип дыхательной недостаточности, при которой наблюдается, в первую очередь, снижение жизненной емкости легких и резервного объема вдоха, МВЛ и ОФВ] снижаются в меньшей степени, а тест Тиффно остается нормальным или повышается. При очаговой пнев­монии отмечается рестриктивный или смешанный тип дыхательной недос­таточности, при котором все вышеперечисленные показатели снижаются в одинаковой степени,

Радиоизотопное исследование легких выявляет значительное нару­шение микроциркуляции в зоне воспаления, степень выраженности кото­рого зависит от типа пневмонии и распространенности патологического процесса.

Поставьте окончательный диагноз на основании данных объектив­ного обследования больного (осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации) и данных вспомогательных методов исследования.