Эмфизема легких

Опросите больного с эмфиземой легких и выявите жалобы:

одышка, которая постепенно упорно прогрессирует и носит обычно экспи­раторный характер.

Соберите анамнез; часто встречающаяся так называемая вторичная эмфизема легких развивается на фоне хронического обструктивного брон­хита, бронхиальной астмы. В этих случаях эмфизема диффузная. В проис­хождении довольно редкой первичной эмфиземы легких ведущее значение отводится генетическим факторам и, в частности, дефициту арантитрипсина, который при определенных условиях может привести к избы­точному действию ферментов, в том числе эластазы (основным источни­ком которой являются нейтрофилы). Это ведет к разрушению межальвео­лярных перегородок и слиянию отдельных альвеол в более крупные эмфи­зематозные полости. Следует выяснить экзогенные факторы, способст­вующие развитию эмфиземы легких: курение, поллютанты окружающей среды, профессиональной вредности, повторяющиеся респираторные ин­фекционные заболевания. Среди поллютантов наибольшая доля отводится диоксидам серы и азота, а также озону и черному дыму, В анамнезе следу­ет отразить год возникновения одышки, периоды ухудшения состояния, присоединения легочной и легочно-сердечной недостаточности, лечение и его результаты, причину настоящей госпитализации.

Выявите симптомы эмфиземы легких при общем осмотре: для

больных эмфиземой легких характерно снижение массы тела, что связано, что связано с напряженной работой респираторных мышц, которая направлена на пре­одоление высокого сопротивления терминального отдела дыхательных путей.

Больные эмфиземой легких в начальных стадиях заболевания прини­мают вынужденное положение на животе с опущенными вниз головой и плечевым поясом, что приносит им облегчение, т.к. в таком положении достигается повышение внутрибрюшного давления, поднятие вверх диа­фрагмы и улучшение ее функции. Однако при выраженной эмфиземе лег­ких и утомлении дыхательных мышц горизонтальное положение вызывает чрезмерно напряженную работу диафрагмы, поэтому они вынуждены спать в сидячем положении,

Температура тела у больных эмфиземой легких нормальная или суб­нормальная (колебание в пределах 35,0°С-36,5°С), что объясняется замед­лением периферического кровотока в венозной системе. Она редко повы­шается более, чем на 1°С у больных диффузной медленно прогрессирую­щей эмфиземой легких, даже при присоединении инфекции.

Цвет кожных покровов при эмфиземе легких скорее розовый, чём синюшный. Мало выраженный цианоз обусловлен длительным сохранени­ем газового состава крови, только в далеко зашедших случаях появляется цианоз, который обусловлен развитием гиперкании. При этом у больных можно выявить "вересковый язык" (голубой оттенок языка), который явля­ется клиническим показателем гиперкании при эмфиземе легких. Проведите исследование органов дыхания:

• Осмотр грудной клетки: для эмфиземы легких характерна бочкооб­разная грудная клетка, объем которой увеличен как за счет увеличения межреберного промежутка, так и в связи с увеличением переднезаднего размера (расстояния между позвоночником и грудиной). Такая грудная клетка как бы постоянно находится в фазе глубокого вдоха. Ребра прибли­жаются к горизонтальному положению, подвижность их ограничена, меж­реберные промежутки расширены и даже выбухают. Эпигастральный угол увеличивается и становится тупым, надключичные области расширяются, сглаживаются, иногда имеют подушкообразное выбухание. Плечевой пояс приподнимается, создавая впечатление укороченной шеи, наблюдается дискоординация дыхательных движений, появление признаков парадок­сального дыхания (ребра на вдохе могут парадоксально втягиваться, что связано с тягой низко стоящей уплощенной диафрагмы).

Иногда наблюдается кифоз. Во время выдоха повышается внутри-грудное давление, вследствие чего набухают шейные вены, иногда выяв­ляются расширенные вены в нижней части грудной клетки. В случае при­соединения правожелудочковой сердечной недостаточности набухание вен не исчезает и на вдохе.

Одышка при эмфиземе легких имеет экспираторный характер, при этом одышка напоминает пыхтение. Больные при небольшой физической нагрузке и даже в покое осуществляют выдох при сомкнутых губах, наду­вая щеки ("пыхтят"). При этом повышается давление в бронхиальном де­реве, что уменьшает экспираторный коллапс мелких бесхрящевых бронхов (обусловленный нарушением эластических свойств легочной ткани и воз­растанием внутригрудного давления) и способствует увеличению объема вентиляции.

Пальпация грудной клетки. Она становится ригидноЙ. Голосовое дрожание не изменено или ослаблено, что объясняется повышением воз­душности легочной ткани, из-за чего она хуже проводит звуковые колеба­ния на поверхность грудной клетки.

Перкуссия, При сравнительной перкуссии выявляется коробочный звук. При топографической перкуссии отмечается увеличение высоты стояния верхушек и расширение полей Кренига. Нижние границы легких опущены. Наблюдается резкое ограничение подвижности нижнего легоч­ного края. Характерно уменьшение сердечной и печеночной тупости. Все изменения обусловлены повышением воздушности и увеличением объема легочной ткани при эмфиземе легких.

Аускультация. При эмфиземе легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, в тяжелых случаях - резко ослабленное. Появление хрипов не характерно для эмфиземы легких. Лишь при проведении кашле-вой пробы или на высоте форсированного выдоха может появляться скуд­ное количество сухих свистящих хрипов.

Бронхофония не изменена или ослаблена.

Выявите симптомы эмфиземы легких у больного при исследова­нии сердечно-сосудистой системы. При осмотре верхушечный и сердеч­ный толчок не определяются. При пальпации - верхушечный толчок ослаб­лен, ограничен или не пальпируется. При перкуссии границы относитель­ной тупости сердца определяются с трудом, а абсолютной - не определя­ются. При аускультации сердца - ослабление тонов, акцент II тона над ле­гочной артерией, брадикардия, которая обусловлена ваготонией, выявляе­мой при эмфиземе легких уже в начальные периоды болезни, и только при присоединении правожелудочковой сердечной недостаточности возникает тахикардия.

Проведите исследование печени. Размеры абсолютной тупости пе­чени при эмфиземе легких уменьшены в связи с повышением воздушности легких и увеличением их объема. Из-за низкого стояния диафрагмы печень может быть опущена и пальпируется на несколько сантиметров ниже ре­берной дуги, хотя размеры ее не изменены. Только при развитии правоже­лудочковой сердечной недостаточности наблюдается истинное увеличение печени, край ее при пальпации закруглен, болезненный, при надавливании на нее увеличивается набухание шейных вен (симптом Плеша).

что уменьшает экспираторный коллапс мелких бесхрящевых бронхов (обусловленный нарушением эластических свойств легочной ткани и воз­растанием внутригрудного давления) и способствует увеличению объема вентиляции.

Пальпация грудной клетки. Она становится ригидноЙ. Голосовое дрожание не изменено или ослаблено, что объясняется повышением воз­душности легочной ткани, из-за чего она хуже проводит звуковые колеба­ния на поверхность грудной клетки.

Перкуссия, При сравнительной перкуссии выявляется коробочный звук. При топографической перкуссии отмечается увеличение высоты стояния верхушек и расширение полей Кренинга. Нижние границы легких опущены. Наблюдается резкое ограничение подвижности нижнего легоч­ного края. Характерно уменьшение сердечной и печеночной тупости. Все изменения обусловлены повышением воздушности и увеличением объема легочной ткани при эмфиземе легких.

Аускультация. При эмфиземе легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, в тяжелых случаях - резко ослабленное. Появление хрипов не характерно для эмфиземы легких. Лишь при проведении кашлевой пробы или на высоте форсированного выдоха может появляться скуд­ное количество сухих свистящих хрипов.

Бронхофония не изменена или ослаблена.

Выявите симптомы эмфиземы легких у больного при рентгено­логическом исследовании грудной клетки:_отмечается повышение про­зрачности легочных полей, низкое стояние купола диафрагмы, ограниче­ние подвижности диафрагмы, расширение межреберных промежутков, ослабление легочного рисунка на периферии. Сердце, как правило, не уве­личивается, а вследствие низкого стояния диафрагмы оно принимает каплевидную форму ("капельное сердце").

Оцените функцию внешнего дыхания: при эмфиземе легких на­блюдается стойкое снижение скоростных показателей (ОФВ_Ь тест Тифф-но), обструкция носит стойкий необратимый характер, отмечается увели­чение общей емкости легких и остаточно-го объема, снижение ЖЕЛ и МВЛ, диффузионной способности легких.

ПНЕВМОСКЛЕРОЗ

Пневмосклероз характеризуется разрастанием соединительной ткани в легких. Пневмосклероз может быть локальным в пределах одного или нескольких сегментов (очаговый пневмосклероз) или диффузным.

Опросите больного и выявите жалобы на постепенно нарастаю­щую одышку смешанного характера.

Соберите анамнез: указания на частые обострения хронического бронхита, наличие бронхоэктатической болезни, неразрешившаяся острая пневмония, туберкулез легких, хронический венозный застой в легких у больных с сердечной недостаточностью, грипп, ОРЗ, детские инфекции (корь, коклюш), курение, загрязнение окружающего воздуха, действие бое­вых отравляющих веществ, длительный контакт с производственной пы­лью (двуокиси кремния и др.); появление нарастающей одышки обычно во время обострения хронического воспалительного легочного процесса (не­туберкулезной этиологии); присоединение легочной и легочно-сердечной недостаточности.

При общем осмотре больного наблюдается диффузный цианоз, на­бухание шейных вен.

Исследование органов дыхания: диффузному пневмосклерозу со­путствует эмфизема легких, из-за чего клиническая картина пневмоклероза нередко нивелируется симптомами эмфиземы легких. Поэтому необходи­мо четко дифференцировать симптомы, обусловленные пневмосклерозом (синдром уплотнения легочной ткани) и симптомы, связанные с эмфиземой легких (синдром повышенной воздушности легочной ткани).

При осмотре грудной клетки больных с диффузным пневмосклеро­зом ее форма не изменена или бочкообразная (из-за сопутствующей эмфи­земы легких). При очаговом пневмосклсроэе можно пыяпить нападение грудной клетки, т.к. происходит сморщивание легочной ткани, уменьше­ние ее в объеме. У больных, перенесших туберкулез, иногда наблюдается

западение над- и подключичных ямок вследствие сморщивания верхушек-легких.

При пальпации грудной клетки над участком пневмосклероза на­блюдается усиление голосового дрожания. Однако, при диффузном пнев- москлерозе этот симптом, как правило, нивелируется эмфиземой легких.

Перкуссия: над зоной пневмосклероза определяется притупленный перкуторный звук. При диффузном пневмосклерозе из-за наличия эмфизе­мы легких отмечается коробочный звук, который может чередоваться с участками притупленного звука. Подвижность нижнего легочного края ограничена.

Аускулыпация: при диффузном пневмосклерозе выслушивается же­сткое дыхание. При очаговом пневмосклерозе, захватывающем несколько сегментов или целую долю, определяется бронхиальное дыхание. Побоч­ные дыхательные шумы не характерны для пневмосклероза, а появление их связано с сопутствующим бронхитом. При наличии пневмосклероза влажные мелкопузырчатые хрипы становятся звонкими и по тембру напо­минают звук крепитации.

Выявите симптомы пневмосклероза у больного при исследова­нии сердечно-сосудистой системы: прогрессирование пневмосклероза и эмфиземы легких приводит к развитию так называемого легочного сердца. При осмотре и пальпации сердца выявляется сердечный толчок. При пер­куссии отмечается смешение правой границы относительной сердечной тупости кнаружи, увеличение абсолютной тупости сердца. При аускульта-ции выслушивается акцент II тона на легочной артерии, ослабление 1 тона у основания мечевидного отростка, тахикардия.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечается усиление бронхососудистого рисунка, тяжистость легочных полей, дефор­мация легочного рисунка.

При исследовании периферической крови выявляется вторичный эритроцитоз вследствие гипоксии.-

Оцените функцию внешнего дыхания. При пневмосклерозе проис­ходит снижение растяжимости эластических элементов легких, что спо­собствует развитию рестриктивного типа дыхательной недостаточности, для которого характерно снижение ЖЕЛ, РОвд, ОЕЛ, МВЛ, при этом тест Тиффно остается в норме или даже выше нормальных показателей.

москлерозе этот симптом, как правило, нивелируется эмфиземой легких.

Перкуссия: над зоной пневмосклероза определяется притупленный перкуторный звук. При диффузном пневмосклерозе из-за наличия эмфизе­мы легких отмечается коробочный звук, который может чередоваться с участками притупленного звука. Подвижность нижнего легочного края ограничена.

Аускулыпация: при диффузном пневмосклерозе выслушивается же­сткое дыхание. При очаговом пневмосклерозе, захватывающем несколько сегментов или целую долю, определяется бронхиальное дыхание. Побоч­ные дыхательные шумы не характерны для пневмосклероза, а появление их связано с сопутствующим бронхитом. При наличии пневмосклероза влажные мелкопузырчатые хрипы становятся звонкими и по тембру напо­минают звук крепитации.

Выявите симптомы пневмосклероза у больного при исследова­нии сердечно-сосудистой системы: прогрессирование пневмосклероза и эмфиземы легких приводит к развитию так называемого легочного сердца. При осмотре и пальпации сердца выявляется сердечный толчок. При пер­куссии отмечается смешение правой границы относительной сердечной тупости кнаружи, увеличение абсолютной тупости сердца. При аускультации выслушивается акцент II тона на легочной артерии, ослабление 1 тона у основания мечевидного отростка, тахикардия.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечается усиление бронхососудистого рисунка, тяжистость легочных полей, дефор­мация легочного рисунка.

При исследовании периферической крови выявляется вторичный эритроцитоз вследствие гипоксии.-

Оцените функцию внешнего дыхания. При пневмосклерозе проис­ходит снижение растяжимости эластических элементов легких, что спо­собствует развитию рестриктивного типа дыхательной недостаточности, для которого характерно снижение ЖЕЛ, РОвд, ОЕЛ, МВЛ, при этом тест Тиффно остается в норме или даже выше нормальных показателей.